一、异地就医覆盖人群有哪些？答：职工或居民医疗保险参保人员，符合下列情况之一的，可以申请办理异地就医备案。1.异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员；2.异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员；3.常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员；4.异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员。二、省内、跨省和长三角异地就医定点医疗机构如何查询？答：1.省内异地就医的具体定点医疗机构信息可通过江苏省医疗保障局查询http://ybj.jiangsu.gov.cn/；2.跨省异地就医的具体定点医疗机构信息可通过http://si.12333.gov.cn 查询；3.长三角异地就医门诊的具体定点医疗机构信息可咨询就医地就诊医院或医保经办机构。三、异地就医直接结算政策是如何规定的？答：（一）长期居住异地就医直接结算政策1.省内异地就医参保人员备案后，可持江苏省社会保障卡（医保功能已激活）在备案地的省内异地就医联网医疗机构刷卡结算普通门诊、普通门诊统筹及住院费用，按照参保地医疗保险政策享受待遇。2.跨省异地就医参保人员备案后，可持江苏省社会保障卡（医保功能已激活）在备案地的跨省异地就医联网的医疗机构刷卡结算住院费用，门诊费用(不包括上海地区)尚未实现联网结算。（1）根据规定，如皋市参保人员跨省异地就医联网结算实行“就医地目录、参保地支付政策”，即：医疗保险支付范围及支付规定（医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,包括医用材料支付规定、乙类药品和诊疗项目先付比例等），执行就医地政策规定；基本医保统筹基金、大病保险等的起付标准、支付比例和最高支付限额，执行参保地政策。（2）如皋市职工医保参保人员在跨省定点医疗机构使用江苏省社会保障卡刷卡结算住院医疗费用时，其中属于就医地基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目及医疗服务设施的自费费用，纳入我市职工医保自费补充保险支付范围。3.长三角异地就医参保人员在办理长居上海异地就医备案后，可持江苏省社会保障卡（医保功能已激活）在上海市的长三角异地就医联网医疗机构直接刷卡结算住院、普通门诊、普通门诊统筹医疗费用（门诊慢性病和门诊特殊病专项门诊待遇暂不可刷卡享受）。（1）根据规定，我市参保人员跨省异地就医联网结算实行“就医地目录、参保地支付政策”，即：医疗保险支付范围及支付规定（医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,包括医用材料支付规定、乙类药品和诊疗项目先付比例等），执行就医地政策规定；基本医保统筹基金、大病保险等的起付标准、支付比例和最高支付限额，执行参保地政策。（2）如皋市职工医保参保人员在跨省定点医疗机构使用江苏省社会保障卡刷卡结算住院医疗费用时，其中属于就医地基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目及医疗服务设施的自费费用，纳入我市职工医保自费补充保险支付范围。（二）转诊异地就医直接结算政策1.省内异地就医参保人员备案后，可持江苏省社会保障卡（医保功能已激活）在备案地的省内异地就医联网医疗机构刷卡结算普通门诊及住院费用，按照参保地医疗保险政策享受待遇。（1）办理一次转诊备案手续有效期为12个月，12个月内在备案的转往地区省内异地就医联网定点医疗机构刷卡结算规定的医疗费用，不需再办理转院备案手续。（2）职工、居民医疗保险参保人员经备案转诊省内异地定点医院就医治疗，符合我市医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，职工、居民医保个人均先负担10%后，医疗保险基金按参保地医疗保险政策规定支付。2.跨省异地就医参保人员备案后，可持江苏省社会保障卡（医保功能已激活）在备案地的跨省异地就医联网的医疗机构刷卡结算住院费用，门诊费用（不包括上海地区）尚未实现联网结算。（1）根据规定，我市参保人员跨省异地就医联网结算实行“就医地目录、参保地支付政策”，即：医疗保险支付范围及支付规定（医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,包括医用材料支付规定、乙类药品和诊疗项目先付比例等），执行就医地政策规定；基本医保统筹基金、大病保险等的起付标准、支付比例和最高支付限额，执行参保地政策。（2）我市职工医保参保人员在跨省定点医疗机构使用江苏省社会保障卡刷卡结算住院医疗费用时，其中属于就医地基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目及医疗服务设施的自费费用，纳入我市职工医保自费补充保险支付范围。（3）办理一次转诊备案手续有效期为12个月，12个月内在备案的转往地区跨省异地就医联网定点医疗机构刷卡结算规定的医疗费用，不需再办理转院备案手续。（4）职工、居民医疗保险参保人员经备案转诊跨省异地定点医院就医治疗，符合我市医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，职工、居民医保个人均先负担10%后，医疗保险基金按参保地医疗保险政策规定支付。3.长三角异地就医参保人员在办理长居上海异地就医备案后，可持江苏省社会保障卡（医保功能已激活）在上海市的长三角异地就医联网医疗机构直接刷卡结算住院、普通门诊医疗费用。（1）根据规定，我市参保人员跨省异地就医联网结算实行“就医地目录、参保地支付政策”，即：医疗保险支付范围及支付规定（医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,包括医用材料支付规定、乙类药品和诊疗项目先付比例等），执行就医地政策规定；基本医保统筹基金、大病保险等的起付标准、支付比例和最高支付限额，执行参保地政策。（2）我市职工医保参保人员在跨省定点医疗机构使用江苏省社会保障卡刷卡结算住院医疗费用时，其中属于就医地基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目及医疗服务设施的自费费用，纳入我市职工医保自费补充保险支付范围。（3）办理一次转诊备案手续有效期为12个月，12个月内在备案的转往地区长三角异地就医联网定点医疗机构刷卡结算规定的医疗费用，不需再办理转院备案手续。（4）职工、居民医疗保险参保人员在备案地的长三角跨省异地定点医院就医，符合我市医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，职工、居民医保个人均先负担10%后，医疗保险基金按参保地医疗保险政策规定支付。四、异地就医费用如何结算？答：1.省内异地就医：参保人员备案后，在备案地的省内异地就医联网定点医疗机构就医，持本人江苏省社会保障卡直接刷卡结算规定的医疗费用，按照参保地医疗保险政策享受待遇。2.跨省异地就医：参保人员备案后，在备案地的跨省异地就医联网定点医疗机构就医，持本人江苏省社会保障卡直接刷卡结算住院医疗费用，实行“就医地目录、参保地支付政策”。3.职工、居民医疗保险参保人员在备案地的异地就医定点医疗机构就医，按规定不使用社会保障卡结算需回参保地报销的医疗费用，按照参保地医疗保险政策享受待遇。五、异地就医持卡结算流程是什么？答：参保人员在参保地进行异地就医备案后，持本人江苏省社会保障卡（医保功能已激活）在备案的就医地异地就医联网医疗机构就医时，直接刷卡结算规定的医疗费用，按规定享受医疗保险待遇。医疗费用中应个人负担的费用由个人支付，应医疗保险基金支付的费用由医保经办机构与医院结算。六、异地就医必须“先备案再刷卡”吗？答：参保人员必须先在参保地进行异地就医备案，备案后，在备案地的异地就医联网结算医疗机构就医时，使用江苏省社会保障卡（医保功能已激活）直接刷卡结算规定的医疗费用。七、异地就医备案流程、方式、所需材料是如何规定的？答：（一）长期居住异地就医1.所需材料：参保人员社会保障卡、居住地有效的居住证明（含公安部门出具的暂住证明或街道社区出具的有效证明），职工医保参保人员在外工作学习的可由所在单位出具证明。2.备案方式有四种方式，分别是：（1）窗口办理：参保人员携带以上材料至市民服务中心二楼医保窗口23-27号办理（政策咨询电话0513-87286151）；（2）手机APP办理：登录“南通医保APP”，将以上材料上传办理；（3）电话传真办理：参保人员可将以上材料传真至市医保处办理（传真号码0513-87286190）；（4）邮寄办理 ：参保人员可将以上材料邮寄至市医保处办理（地址：如皋市如城街道解放路199号市民服务中心C410室）。需要注意的是，我市参保人员如果选择电话传真及邮寄办理的，需先到如皋医保微信公众号下载《南通市医疗保险参保人员长居异地就医申请表》，然后将填写完整的表格等材料传真或邮寄进行备案。（二）转诊异地就医1.所需材料：参保人员社会保障卡、如皋市医疗保险定点二级及以上医院（二级专科医院限专科疾病）出具的《如皋市医疗保险参保人员转院申请表》2.备案方式有三种方式，分别是：（1）医院办理：参保人员携带以上材料在转院申请医院（已开通转诊转院业务延伸办理的医疗机构）办理；（2）窗口办理：参保人员携带以上材料（《如皋市医疗保险参保人员转院申请表》须经本市医疗保险定点二级及以上医院医保办盖章确认）至至市民服务中心二楼医保窗口23-27号办理；（3）电话传真办理：参保人员可将以上材料传真至市医保处办理（传真号码0513-87286190）。异地居住期间需跨地市（地区）转诊转院的，参保人员可通过电话并将相关转诊转院证明（居住地医疗保险定点二级及以上医院（二级专科医院限专科疾病））、联系方式、社保卡等材料传真至参保地医保经办机构进行备案。八、参保人员报销医疗费用需提供哪些材料、办理时限有何规定？答：职工、居民医疗保险参保人员在异地就医定点医疗机构就医，按规定不使用社会保障卡结算的医疗费用，由参保人员个人先行垫付，于年内至参保地医保经办机构按参保地政策规定予以核报，当年发生的医疗费用应在当年12月底前报销，特殊情况可延至次年1月，逾期不予报销。门诊费用报销须提供的材料：参保人员江苏省社会保障卡、就诊医院门诊病历、有效票据及明细清单（加盖医院收费章）、本人身份证（必要时）、代报销的提供代办人身份证；恶性肿瘤门诊放疗的费用，另须提供医院盖章的放射治疗记录单和放疗小结。住院费用报销须提供的材料：参保人员江苏省社会保障卡、就诊医院门诊病历、住院有效票据及明细清单（加盖医院收费章）、出院记录或出院小结（加盖医院章），本人身份证（必要时）、代报销的提供代办人身份证。九、异地就医时哪些门诊医疗费用尚未实现直接刷卡结算？答：目前，如皋市异地就医暂未实现就医地定点零售药店的联网结算。1.参保人员异地就医时，我市规定的门诊慢性病及门诊特殊病的门诊专项医疗费用暂未实现直接划卡结算，具体门诊病种如下：门诊慢性病专项病种含：职工医保糖尿病、慢性活动性病毒性肝炎（含肝硬化失代偿期）、高血压Ⅱ、Ⅲ期（含冠心病〈心肌梗塞后〉、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期）、帕金森氏病、帕金森氏综合症、活动性肺结核、类风湿性关节炎、慢性肾功能不全、股骨头坏死和运动神经元病（肌萎缩症），享受门诊慢性病待遇的参保人员不重复享受门诊统筹待遇，目前，我市已不再办理门诊慢性病专项待遇。门诊特殊病专项病种含：长期精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤（含白血病）门诊检查治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）、器官移植患者抗排异治疗。（居民医保失代偿肝硬化、骨结核、肝豆状核变性）2.跨省异地就医时，除上海外，门诊医疗费用暂未实现刷卡结算。十、办理了门诊慢性病、门诊特殊病备案的参保人员，异地就医时如何结算门诊专项医疗费用？答：1.已办理规定门诊慢性病、特殊病专项备案的参保职工，个人医疗账户资金用完后，发生的门诊慢性病、特殊病专项医疗费用，暂不使用社会保障卡刷卡结算，由参保人员个人先行垫付，于年内至参保地医保经办机构按参保地政策规定予以核报。当年发生的医疗费用应在当年12月底前报销，特殊情况可延至次年1月，逾期不予报销。2.已办理规定门诊特殊病专项备案的参保居民，发生的门诊特殊病专项医疗费用，暂不使用社会保障卡刷卡结算，由参保人员个人先行垫付，于年内至参保地医保经办机构按参保地政策规定予以核报。当年发生的医疗费用应在当年12月底前报销，特殊情况可延至次年1月，逾期不予报销。十一、长居异地就医时，参保人员如何享受和结算普通门诊统筹医疗费用？答：1.省内长居异地和长居上海地区的，已实现普通门诊统筹费用直接刷卡结算。2.省内长居异地：职工、居民医疗保险参保人员办理异地就医备案手续时，可在备案地的省内已实现异地就医门诊联网结算的定点社区卫生服务中心中选择一家作为签约的定点社区卫生服务中心，在参保地医保经办机构（也可电话、传真、邮寄）或在手机APP“南通医保”上直接办理签约登记手续。签约登记后，参保人员可使用社会保障卡在签约登记的异地定点社区卫生服务中心直接刷卡结算，按规定享受普通门诊统筹待遇。已办理过规定门诊慢性病专项备案的参保职工，不重复享受普通门诊统筹待遇。3.长居上海地区：职工、居民医疗保险参保人员办理异地就医备案手续时，可在备案地的已实现长三角异地就医门诊联网结算的定点社区卫生服务中心中选择一家作为签约的定点社区卫生服务中心，在参保地医保经办机构（也可电话、传真、邮寄）办理签约登记手续。签约登记后，参保人员可使用社会保障卡在签约登记的异地定点社区卫生服务中心直接刷卡结算，按规定享受普通门诊统筹待遇。已办理过规定门诊慢性病专项备案的参保职工，不重复享受普通门诊统筹待遇。

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2023-06-10
2 人看过一、行政许可事项名称：认定基本医疗保险定点医疗机构二、申请基本医疗保险定点医疗机构须具备的条件：1、符合区域医疗机构设置规划。2、符合医疗机构评审标准3、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。...想要了解更多关于怎么申办医保定点医疗机构的知识，跟着华律网小编一起看看吧。一、行政许可事项名称：认定基本医疗保险定点医疗机构二、申请基本医疗保险定点医疗机构须具备的条件：1、符合区域医疗机构设置规划。2、符合医疗机构评审标准3、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。A、制定并执行卫生局医疗质量管理标准的常见病诊;B、有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案管理、财务等管理制度;C、准确提供门急诊、住院、单病种费用等有关资料。4、严格执行国家及本市物价部门制定的医疗服务和药品价格、收费标准、并经物价部门检查合格。5、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备专(兼)职管理人员及专用设备。A、根据业务量配备合理数量的专(兼)职管理人员，并行主管院长负责的医疗保险办公室;B、配备必要的计算机等设备，满足医疗保险消息系统要求;C、及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表：D、执行医疗保险的医疗费用结算办法;E、参加医疗保险药品管理的监测网。四、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院臼等。五、对医疗机构(对内服务)医务人员和服务人数的要求。六、定点医疗机构的申请及办理程序：由医疗机构自愿申请，所属区县劳动和社会保障局初审，市里进行复审。经复审合格的医疗机构可取得基本医疗保险定点资格，并由市医疗保险事务管理中心与取得定点医疗机构的医疗机构签订基本医疗保险定点医疗机构服务协议。七、申请定点医疗机构的办理期限：区劳动和社会保障局收到医疗机构的申请后，对材料齐全的，在30个工作日内进行审核，报市劳动和社会保障局。市劳动和社会保障局收到区劳动和社会保障局报送的审核意见和医疗机构申请材料后，30个工作日内进行审核。如有特殊情况，可顺延30个工作日。关于这些问题的资料，小编就整理到这里，希望能够对您有所帮助。我国法律在逐步完善中，我们也期待可以帮助到更多的人。如果有这方面的需求，可以到华律网获取更多法律知识，也可以找律师进行专业法律咨询。华律网倾情推荐增值服务线下律所价：99元/份限时折扣价9.9元查看详情医疗保险申请书怎么写专业律师起草，内容直接套用；签字即具法律效力， 合同陷阱提前预防华律网 - 30亿人次的信赖选择！
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