东明明已经非常仔细非常认真地为弱听人士调节了，可是对方还是表示不满意，“听不清”。这种让人抓狂的情形，到底是怎么产生的呢？其实，针对这些问题，我们通常认为这是由于个体之间存在差异，事实上也确实如此。那么个体之间到底存在怎样的差异呢？这些差异又是如何影响助听器验配的呢？01都是哪些人，让你怎么调也调不好？弄清楚答案的第一步，我们必须先知道：到底是哪些人，怎么调也调不好？通常来说，我们可以将日常验配中遇到的案例分成两大类：第一类是标准、典型的案例，这类案例中的弱听人士通常会有相对较好的助听效果，其听力也是比较典型的。通常有以下几类：平坦的中度感音神经性听力损失；非陡降型听力损失；左右耳对称的听力损失；非波动的听力损失；言语识别好的听力损失。第二类则是非典型的复杂案例，这部分的弱听人士往往具有一些比较复杂的情况，例如听觉动态范围十分窄的，言语识别率极差的，双耳不对称性听力损失，波动性听力损失，陡降型听力损失，上升型感音神经性听力损失......就好像下方这几张常见的棘手听力图：想必遇到这些案例时，就会在验配时遇到很多问题，怎么调都调不好。02为什么针对这部分人，就是很难调好？当对来访的弱听人士进行问诊与纯音测听后，通常验配师将听力相关信息输入到验配软件中，再结合弱听人士的佩戴感受，进行一系列的精细调节，基本就足以满足绝大多数标准案例的需求了。不过对于复杂的案例来说，同样的验配流程下来，验配师常常需要花费大量的时间、精力在调试上，而且往往调试的目标方向也模糊。这最根本的原因就是个体间差异，即个体与标准间存在误差。处理标准、典型案例的标准验配调节适用于大部分人，但不是每一个人。那么为什么会产生这些误差呢？这些误差主要分为两类。第一类是因为弱听人士的生理状态不同导致的，这些误差很难去估量，也就难以减少。第二类误差是由于多次估算导致的误差。验配师调试的主要工作就是给助听器设置合适的增益，而这一步通常是由验配公式根据听力信息计算完成，无需验配师去加减乘除，验配师更多的是根据弱听人士的需求进行调节。对于那些典型、标准的案例来说，使用验配公式估算得来的标准验配参数常可满足弱听人士的需求，但是对于复杂的案例来说，标准与个体间的误差可能就比较大了，公式可能也就计算得没那么准确。03为什么会产生这些误差？要想解决这些误差，我们就得从它们的产生缘由说起！这里可能会有些枯燥，你也可以直接拖到最下方看结论。下图比较简单地阐述了验配公式是如何计算得到各种验配参数的。注：其中的算法与实际计算有一定的出入，更多的是方便我们理解，不必太在意具体数字多少。我们就从这一个个公式出发，看看计算中的哪些地方会出现误差。首先是第一行，为UCL的估算假设正常人的UCL为100，那么如果听阈大于50，UCL的增长值为听阈增长值的一半，70dB听损的弱听人士，其UCL的值为100+（70-50）/2=110dB，也就是说动态范围就少了10dB。这表明如果不去测量个体的UCL，软件则会根据上述方法自动估算UCL。而这估算出来的UCL只是根据标准、典型案例里的大数据统计出来的平均值，与个体UCL，尤其是复杂案例中的个体UCL，难免会存在不一样，这个不一样就是误差1。下图为2000Hz处的不同听阈所对应的UCL，其中实线代表的是平均UCL值，实线附近的点为个体UCL值。有没有发现，部分个体UCL值与平均UCL值差距特别大，这就是个体与标准之间的差异。第二行是舒适阈（MCL）的估算如果你没有进行MCL测量，系统同样会进行估算。从这个估算公式可见，MCL数值与UCL数值值相关，如此一来，UCL的误差就会影响MCL，这是误差2。而且值得注意的是，在目前的验配过程中，MCL的测试比UCL的测试都少。原因之一是，使用非言语信号测试MCL是非常棘手的，弱听人士往往很难判断。所以误差2也是经常存在的。第三行是中等声增益的估算根据该估算公式显示，65dB输入声的增益为MCL数值减去65dB，由前面UCL和MCL的两个误差，进一步带来误差3。第四行是压缩的估算按照如上的例子，假设听阈（HTL）为50dB，UCL为100，则UCL减HTL即为听觉动态范围。根据估算公式得到压缩比（CR）为100/(100-50)=2。当然，压缩比的计算远比这个估算方式更复杂，但这里只是为了方便理解压缩的估算。此为前面UCL误差带来的误差4。最后一行是轻声和大声的增益估算小声（如50dB）和大声（如80dB）输入声的增益是根据第三行中等声（65dB）增益通过压缩比的修正进行估算。以保证放大后的声音在弱听人士的听觉动态范围内，即小声听得到，大声又不觉吵。此为前面UCL和MCL误差带来的误差5。所以，你有没有发现，验配公式对各种增益、压缩等参数的估算，从一开始的UCL，到最后小声大声的估算，每一步都有误差，并且误差一直往下传，“一步错，步步错”，直至“水滴石穿”，导致验配时那些怎么也调不好的误差。当然，我们并不是否定公式，对于标准、典型的案例来说，验配公式的估算还是比较准确的，能满足大部分人的助听需求。但是，这些估算出来的越来越大的误差，对于复杂案例中的弱听人士来说，可真如用放大镜看报纸，显而易见，异常明显。试想一下，相同听力损失程度下，复杂案例中的陡降型听力损失，它的UCL、MCL、增益、压缩之类的参数设置，怎么会和标准案例中的平坦型听力损失根据平均值估算得来的数据一样？！这两种听力损失间的差异可不是显而易见的吗？也就难怪验配师按照常规验配来处理复杂案例，无论怎么调，弱听人士就是不满意了。认真看到这里的你，一定也知道了：准确的、完整的听力测试结果对助听器调试具有非常重要的作用。这也是在处理复杂案例时，减少误差的重要方法之一。但是，棘手的复杂案例可不仅是把气导、骨导、不适阈、舒适阈输入准确，交给验配软件自动处理就够了的；也不是把助听器调到接近目标就行；更不是简单调调小声、中声、大声之类的增益参数就万事大吉的。在具体的验配工作中，应该如何减少这些误差呢？别急，接下来就奉上8个验配小技巧，助你处理这些复杂案例，解决这些恼人的误差！01多角度评估听力损失情况听力图往往是听力损失诊断的金标准，但实际上，听力图上显示的气、骨导阈值和不适阈只是听觉系统某一方面的情况，而并不能反映听觉系统完整的状态。例如，高频死区。对于有高频死区的弱听人士来说，从听力图上虽能看到高频的听阈和不适阈，但实际上，残余听力的“质量”却是很差的，大脑没办法对传进来的高频死区信息进行编码，最终的结果就是言语辨别能力差，听不清楚。所以，听力损失应该由两部分组成。一部分是可听度，这个可根据纯音测听的听力图来判断；另一部分是畸变，而这个是需要通过言语测试，尤其是噪音下的言语测试来测定。也就是说，残余听力的质量到底如何是需要通过言语测试来判断。所以，验配师需要从纯音听力图之外的多方面听力评估，来了解弱听人士的真实情况，这对助听器的验配很重要。02选择多通道非线性压缩技术我们知道，感音神经性听力损失的动态范围普遍较窄，常有“小声听不到，大声又觉吵”的重振现象。对于这类弱听人士，可以使用多通道非线性压缩技术。近三十年来，多通道非线性助听器的研发一直致力于帮助弱听人士在不同聆听环境下能听好，使用压缩技术把完整的言语输入信号“放入”弱听人士变窄后的听觉动态范围。多通道非线性压缩技术的目的是让一切声音都合适。所以，对于复杂案例，大多为非平坦、不规则的听力图形状，建议使用多通道非线性压缩技术对不同频段进行细分处理，让弱听人士在其听觉动态范围内尽可能听到环境中不同频率不同强度的声音。03选择频响范围较宽的助听器助听器发展的重点之一是扩展频响范围。过去助听器的高频带宽可能只能达到4kHz，但是现在的助听器可以达到更高的带宽，有些甚至可以接近10kHz或12kHz，相信以后助听器的高频带宽可以更大。毕竟，助听器可以拾取越宽频响范围的声音，就有可能让弱听人士听到越多的声音信息。所以，与标准案例相比，在复杂案例的助听器功能选择时，可以选择频响范围更宽的助听器，给弱听人士“还原”更多的声音信息。当然，对于存在高频死区的弱听人士来说，听觉系统不能编码这些高频带宽的信息，反而会带来失真和不适，所以这类弱听人士的助听器调试需要适当控制高频范围。04选择助听器时，移频可能是个不错的选择移频，简单的说就是将无法补偿的高频（如重度或极重度听损）“移”到中频去补偿，这是改善高频可听度的一种方法。不过，如果有些弱听人士没办法利用部分高频信息（即高频死区），那么移频就得相应做调整。此时的移频可能不是简单地根据高频的听阈进行移频补偿，更多的时候，我们可以利用移频将高频死区部分“移除”到较低频率，以改善这类弱听人士对高频言语的理解。如何知道哪些高频是死区，可以通过TEN测试进行判断。移频是一个不错的选择，但它同样不是万能的，需要根据具体听力情况具体分析，否则很有可能适得其反，造成额外的失真、不适。05调试时，输入完整、准确的纯音测听数据正如前文中我们所提到过的，要想尽可能得到准确的增益补偿，完整、准确的纯音测听数据至关重要，这点在处理复杂案例时，更是基础的基础！在助听器调试时，我们通常都会让验配处方公式帮我们快速、较准确地计算出各类验配参数，如小声、中声、大声增益。而处方公式是根据纯音测听数据来进行运算的，不同的处方公式所需的数据略有不同。有些只需气导听阈，有些需要气导和骨导听阈，有些则在气、骨导听阈之外，还需要不适阈和舒适阈。如果我们只输入气导听阈，对于需要骨导听阈的情况，则只能由处方公式进行默认设置，例如把未输入骨导听阈的听力损失都估算为感音神经性听力损失。这对于常见的感音神经性听力损失来说，可能影响不大；但对于传导性听力损失来说，可想而知压缩和增益的数据将有很大 偏差。如果我们没输入不适阈和舒适阈，处方公式只能如前文所介绍的进行平均值估算，尤其引起“一步错，步步错”的“连环”误差，使弱听人士得到的补偿与实际补偿相差甚远。06灵活、对症使用验配处方公式在验配中，我们最常用的两大经典公式是DSL非线性公式（如DSL v5）与NAL-NL2公式。然而很多情况下，可能很多验配师并不清楚两者之间的区别。这里，我们也有必要精简说明下。最直观的来说，DSL非线性公式主要是为弱听儿童而设计的，它不限制任何频率的言语可用性，即便有些压缩限制，但并没有规定某些频率比其他频率更重要。该公式的目标就是把所有信号压缩至弱听人士的听觉动态范围，最后能听到所有的信号，注重的是响度正常化。如下图所示↓↓↓。而NAL-NL2公式认为不同的频率对言语信号的贡献度各异，其中某些特定频率更加重要， 大约在1kHz-4kHz的频率范围。换句话说，该公式觉得，虽然验配的目的是让言语信号的频响范围尽可能宽，以捕捉整个言语频响范围上的所有信息，但是这并不意味着所有的信息都同等重要，或都该同等放大。正如几十年以来，言语清晰度指数（SII）认为1kHz-4kHz频率范围包括了绝大多数言语信息，特别是2kHz左右的信息是最多的。一般来说，弱听成人使用助听器的目的主要是为了交流，言语频率范围信息的拾取比其他频率信息的更重要，NAL-NL2公式相比DSL非线性公式来说就更适合成人。所以，针对两大公式的不同，验配师需要根据实际情况来选择公式，才能“对症下药”“因人制宜”地进行合理调试。07调试助听器，目标曲线并非绝对的“目标”对于许多验配师，尤其是新手验配师，你是否觉得，把助听器的频响曲线调到与处方公式算出来的目标曲线“完美”吻合了才是“完美调试”，才能让弱听人士的言语理解能力达到最佳？实际上，助听器验配应该是循证验配，也就是要在证据佐证的基础上进行合理验配。弱听人士的多变性就是循证验配中非常重要的一点。正如上一期文章中介绍UCL数据时提到的，每个弱听人士都是独一无二的个体，其心理声学表现都可能大不相同，在复杂案例中的弱听人士更是。如果对于所有弱听人士，我们一味地“一视同仁”地将60dB听力损失都精准地放大到某个固定值，无疑是与弱听人士多变性这一点相悖，必定是有相当一大部分的弱听人士不满意。实际上，验配软件中的目标曲线是我们快速、有效获得的基础目标，能满足标准案例中大部分弱听人士的助听需求。我们应以此目标曲线为“起点”，根据弱听人士的反馈，进行对症调整，而非“竭尽全力”地去把助听器的频响曲线调到与目标曲线吻合。08确定合适准确的调试范围，精准调试助听器在保证数据准确无误的情况下，我们其实已经有了一个较为安全的调试范围，即听阈与不适阈间的范围。对于那些听觉动态范围特别窄的人来说，因为往往他们的预估不适阈都是偏离标准不适阈的，个体的准确的不适阈值至关重要。此外，不要漫无目的地去调试，而应明确弱听人士的真正问题，带着目的去调试。这一点往往是困惑许多验配师朋友的，因为弱听人士对助听器问题的反馈，通常是看似简单，甚至模棱两可的语句（如听不清楚），而不可能是“中等声高频增益太少了”或“降噪强度弱了”之类的专业描述。脑补下，如果弱听人士这么专业的描述问题，验配师的你是否会惊到流汗所以，明确真正问题的过程，需要验配师针对弱听人士的主诉“多问几句”，直到问清楚是在什么环境下、听什么声音、听多大声音、听多高频率声音会出现什么问题，才是“精准定位”到问题的所在，才能动手去“对症”调节。例如：弱听人士抱怨的“听不清楚”，是在什么环境下听不清，听什么声音听不清楚，怎么个听不清，这个声音大概在哪个频率范围，有多大声；如此，我们才能推断问题的所在是环境吵听不清，还是声音小听不清，还是字词模糊听不清；明确了，我们才能知道调试方案是降噪还是提高增益，是增高频还是增中频，是调中等声还是调整体声。找准问题要害的精准调试可谓是助听器调试的精髓所在，对于处理复杂案例来说，尤为关键。

有些人担心配戴助听器，通过提高声音强度，长期刺激原本就存在功能衰退的内耳及听神经系统，会不会加重耳聋呢？可以肯定地说，听力障碍者若能做到去专业的验配机构找到专业的验配师适时合理地选戴助听器，就不会加重耳聋。以老年性听力损失举例，这是由于机体老化所致，这与助听器没有关系，如果听力有了损失，不及时助听，反而听力下降的速度会更快，就像近视戴近视眼镜一样，如果注意用眼卫生和用眼时间，视力不会继续下降，而如果不戴眼镜，长时间眯着眼睛看东西，加剧了用眼困难，视力才每况愈下。所以合适的助听器，不会使听力变差的。反而会有效的保持现有的听力水平，延缓听力下降的速度，最重要的是有效的保持自身言语分辨的能力，延缓分辨能力的下降。另外，很多人戴上助听器一段时间后，觉得听得声音没开始的时候大了，事实上，这种情况是因为大脑已经适应了佩戴助听器后的声音，突然拿下助听器，一下子难以适应，如果持续一段时间不戴助听器，会恢复原来的感觉；就像眼睛从亮的地方突然进入相对暗的区域，会看不清楚，过一会以后，才会慢慢适应，能够看清楚。此时复查听力，一般听力并没有下降，有些人反而因为助听器的声音刺激，部分频率的听力有一定程度的提高。