临床血液学检验（理论）核心考点整理
红细胞检验
（一）再生障碍性贫血（AA）简称再障，是因为化学、物理、生物因素及不明原因使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。特征是造血干细胞功能障碍和（或）造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪组织所替代（红髓脂肪变），导致全血细胞减少的一类贫血。临床表现为进行性贫血、出血和感染（伴发热），罕有淋巴结核肝脾肿大。【分型】国内根据其病程及临床表现和血象、骨髓象特征将AA分为急性和慢性。国外主要注重实验室特征，将AA依据严重程度分为重型（I 型、II 型）和轻型（I 型、II 型）①急性AA：起病急、进展迅速、病程短。贫血呈进行性（加重），常伴有严重出血，出血部位广泛并常有内脏出血；半数病例起病时即有感染，严重者可并发败血症。治疗效果差，预后不佳，常在一年内死亡。此型又称重型再障- I 型。②慢性AA：起病缓慢、病程进展慢、病程较长（一般在4年以上）。以贫血为主，出血和感染较轻，经恰当的治疗，病情可缓解或治愈，预后较好。此型又称轻型再障。慢性AA病情恶化，血象和骨髓象转变为急性AA的表现，称为重型AA- II 型。【检验】1、血象：以全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低为主要特征，三系减少的程度各病例有所不同。贫血多为正常细胞性，少数为轻、中度大细胞性。网织红细胞绝对值明显减少。各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增多
血小板不仅数量减少，而且体积小、颗粒减少。急性AA时，网织红细胞＜1%，绝对值＜15&10^9/L；中性粒细胞绝对值常＜0.5&10^9；血小板＜20&10^9/L；慢性再障血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、中性粒细胞和血小板减低，但各指标叫急性再障指标为高，达不到急性再障的程度。2、骨髓象①.急性再障：红髓脂肪变是AA的特征性病理改变，骨髓涂片可见脂肪滴明显增多。多部位穿刺结果均显示有核细胞增生减低。造血细胞（粒/红/巨核 系细胞）明显减少 ，早期阶段细胞减少或不见，巨核细胞减少或缺如，无明显的病态造血。非造血细胞（包括：淋巴/浆/肥大 细胞等）相对增多，非造血细胞比例增高，大于50%，淋巴细胞比例可增高达80%。如有骨髓小粒，染色后镜下为空网状结构或为一团纵横交错的纤维网，其中造血细胞极少，大多为非造血细胞。
②.慢性再障：病程中骨髓呈向心性损害，骨髓拥有代偿能力仍可有残存散在的增生灶，常因不同的穿刺部位，骨髓象表现不一致，需多部位穿刺或进行骨髓活检，才能获得较明确的诊断。多数患者骨髓增生减低，三系或两系减少，巨核细胞减少明显。非造血细胞比例增加，常＞50%。如穿刺到增生灶，骨髓可表现为增生良好，红系代偿性增生，以核高度固缩的&炭核&样晚幼红细胞多见，粒系减少，主要为晚期及成熟粒细胞。骨髓小粒中非造血细胞增加，以脂肪细胞较多见。
③.骨髓活检：对诊断AA有重要价值。可见骨髓增生减低，造血组织与脂肪组织容积比降低（＜0.34）。造血细胞减少（特别是巨核细胞减少），非造血细胞比例增加，并可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。
【诊断】国内诊断标准
①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞相对增多。②骨髓至少一个部位增生低下或重度低下（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者应做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加）。③能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、MDS、自身抗体介导的全血细胞减少、AAH、PMF、急性白血病、恶性组织细胞病等。
再障是一组异质性疾病，不同类型的AA治疗原则和预后不同。诊断为AA后，应再根据患者的临床表现、血象和骨髓象综合分析进行分型：
急性再障（重型I）
发病急，贫血呈进行性加剧，
常伴严重感染、内脏出血
发病较缓慢，
贫血、感染、出血相对较轻
处血红蛋白下降快外必须具备下列中的两条：
①&&&& Ret＜1.0%；
②&&&& 中性粒细胞＜0.5&10^9/L；
③PLT＜20&10^9/L
血红蛋白下降较慢，
Ret、PLT及中性粒细胞减低，
但达不到AA的程度
①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞相对增多；
②骨髓小粒中非造血细胞相对增多
①三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少；
②骨髓小粒中非造血细胞相对增多
二、鉴别诊断①阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH） ：PNH是获得性克隆性疾病，与AA关系密切，可互相转化。不发作PNH与AA表现相似，但PNH出血及感染均较轻，NAP积分不增高；Ret绝对值高于正常，骨髓中红系增生较明显；细胞内外铁均减少；经溶血性疾病的实验室检查可确诊（如FCM检出CD55和CD59的表达缺陷）。②骨髓增生异常综合征（MDS）：MDS是一种造血干细胞克隆性疾病，外周血象可呈全血细胞或二系、一系细胞减少，需与AA鉴别。MDS以病态造血为特征。
（二）缺铁性贫血（IDA），重点由于机体铁的需要量增加和（或）铁吸收减少，导致体内储存铁耗尽而缺乏，又不能得到足够的补充，致使用于合成血红蛋白的铁不足所引起的贫血。 为小细胞低色素性贫血。IDA至今仍是人类最常见的慢性疾病之一，是临床上最常见的一种贫血。在铁的摄入不足、铁的需要增加及失血等情况下，机体出现长期铁的负平衡而导致缺铁。铁缺乏包括：储铁缺乏（ID）、缺铁性红细胞生成（IDE）和缺铁性贫血（IDA）三个连续发展的阶段。【临床特点】
主要由贫血的常见症状、引起缺铁和贫血的基础疾病的临床表现和缺铁的特殊表现组成。除有乏力、心悸、虚弱等贫血的一般临床表现和体征外，缺铁的临床表现主要有各种含铁酶活性下降而引起的上皮组织的变化，如口角炎、舌炎、舌感觉异常和烧灼感；皮肤干燥，毛发无光泽易折断；指甲无光泽呈条纹隆起，严重时指甲扁平甚至凹陷形成&反甲&。儿童患者可出现注意力不集中、对感觉刺激反应减弱、生长和行为发育迟缓等表现，而异食癖（异嗜症）是儿童IDA的典型表现。约10%的IDA患者有轻度脾大。
1、血象：IDA患者为小细胞低色素性贫血。但因缺铁的发展阶段不同，贫血的轻重不一，血象表现不同。早期常无贫血，当缺铁加重时出现轻度正常细胞性贫血，红细胞数可在正常范围，Hb下降，红细胞形态镜下观察已有变化，RDW升高，RDW配合MCV可对IDA进行诊断/鉴别诊断。随着缺铁进展，RBC和Hb进一步下降，骨髓红系代偿性增生，呈典型的小细胞低色素性贫血，镜下可见红细胞大小形态不等，以小红细胞为主，中心浅染区扩大，甚至呈环形。WBC和PLT计数一般正常，慢性失血者可有PLT增多，贫血较重的儿童患者可有PLT减少。钩虫病引起的IDA可有嗜酸性粒细胞增多。
Ret检测：大多正常，但急性出血造成的IDA，Ret可明显增高，IDA患者服用铁剂后Ret可迅速升高，常于1周左右达到高峰。Ret是反映骨髓红细胞造血功能的重要指标，进行相关检测可用于IDA与慢性炎症性疾病和血红蛋白病引起的溶血性贫血的鉴别诊断。目前一些血细胞分析仪可通过直接测定或公式推算外周血网织红细胞血红蛋白含量（CHr），其降低对铁缺乏的诊断灵敏性和特异性均较高，对铁缺乏的筛检和IDA的诊断作用均优于传统的血细胞分析仪检测指标。
2、骨髓象： IDA为增生性贫血骨髓象，骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，个别患者减低。主要以红系增生为主，粒红比值降低。增生的红系细胞以中、晚幼红为主，其体积较正常为小，胞质少而着色偏蓝，边缘不整，呈锯齿状或如破布，显示胞质发育落后，血红蛋白合成不足。胞核小而致密、深染，甚至在核的局部呈浓缩块状；表现为&核老质幼&的核质发育不平衡改变。分裂象易见。
粒细胞比例相对降低，各阶段间比例及形态基本正常；巨核细胞系正常；淋巴/单核细胞正常。骨髓象检查不一定在诊断时需要，但当其与其他疾病鉴别困难时需进行。
骨髓铁染色：IDA患者骨髓单核-巨噬细胞系统的储存铁缺乏，即细胞外铁阴性。铁粒幼细胞（细胞内铁）明显减少或缺如，且颗粒小着色淡。本法是诊断IDA的一种直接而可靠的方法。
3、铁代谢检查：在IDA的诊断和鉴别诊断中起重要作用，IDA时相 相关检查主要有：
①.血清铁蛋白（SF）：IDA时SF＜14μg/L（女性＜10μg/L）。但SF为急性时相反应蛋白。②.红细胞碱性铁蛋白（EF）：IDA时EF＜6.5μg/细胞。③.血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）及转铁蛋白饱和度（TS）
IDA患者SI 明显减少。血清总铁结合力（TIBC）：IDA时该指标增高。TS是血清或血浆中铁和转铁蛋白浓度的比值，以百分比表示。IDA时该指标降低。临床上将以上三指标同时检测，对IDA的诊断和与慢性疾病、其他储铁增多的贫血的鉴别诊断有一定临床价值。④.血清转铁蛋白（sTF）：IDA时机体sTF明显增高。
⑤.血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）：在IDA早期、其他骨髓增生性贫血（如溶贫）和红细胞增多症时sTfR均可增加。
⑥.红细胞游离原卟啉（FEP）：FEP量的增加可间接反映铁的缺乏，敏感性仅次于SF和EF。
4、其他检验：缺铁性贫血的彻底治疗有赖于去除导致缺铁的原因，查清病因及原发病极为重要，为此还需进行多方面的检查，如粪便的潜血检查（OB）、虫卵检查，尿液的检查，肝肾功能的检查及相应的生化、免疫学检查，胃肠道的X线、胃镜检查等。
IDA的诊断应包括确定是否因缺铁引起的贫血和明确缺铁的原因。诊断常采用检测指标联合应用，以提高诊断的准确率。
1、IDA的诊断标准：符合第①条和②~⑨中任何两条以上者即可诊断为IDA
①小细胞低色素性贫血，男性Hb＜120g/L，女性＜110g/L，孕妇＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜0.32；红细胞形态可有明显低色素表现；②有明确的缺铁病因和临床表现；③血清（血浆）铁＜8.95μmol/L（50μg/dl），总铁结合力＞64.44μmol/L；④转铁蛋白饱和度＜0.15；⑤骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%；⑥红细胞游离原卟啉（FEP）＞0.9μmol/L（全血），或血液锌原卟啉（ZPP）＞0.96μmol/L（全血），或FEP/Hb＞4.5μg/gHb；⑦血清铁蛋白（SF）＜12μg/L（国内诊断缺铁的标准有采用＜14μg/L或＜16μg/L，一般主张将SF＜12μg/L表示储铁耗尽，SF＜20μg/L表示储铁减少）；⑧血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）浓度＞26.5nmol/L（2.25mg/L）（R&D systems）；⑨铁剂治疗有效。2、鉴别诊断小细胞低色素性贫血是IDA的形态学特征，应注意与其他小细胞低色素性贫血鉴别
血液学发现
缺铁性贫血
MCV&、MCH&
地中海贫血
MCV&、MCH&、Ret&
慢性感染性贫血
MCV N/&、MCH N/&
铁粒幼细胞贫血
MCV&、MCH&
铁粒幼细胞&
（三）巨幼细胞贫血（MgA）是由于维生素B12或（和）叶酸缺乏，使细胞DNA合成障碍，导致细胞核发育障碍所致的骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效造血性贫血，也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。特征：骨髓中粒、红巨核三系细胞出现巨幼变，外周血为大细胞性贫血。其发病原因主要是叶酸缺乏、维生素B12缺乏。在我国以缺乏叶酸导致的营养性MgA多见，因缺乏内因子导致的恶性贫血少见（北欧多见）。维生素B12缺乏所致的MgA的突出特点是出现各种神经系统的症状。叶酸和（或）维生素B12缺乏导致DNA合成障碍主要引起造血组织的细胞和更新较快的细胞（如胃肠道上皮细胞）出现异常改变，故在临床上常表现为贫血并伴胃肠道症状。MgA起病隐匿，为慢性进行性贫血，除贫血的一般临床表现外，还可有口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩，舌面光滑如镜面（俗称牛肉舌）；食欲缺乏，恶心、腹胀、腹泻、便秘等消化系统症状。维生素B12缺乏时，常出现神经、精神症状，如手足对称性麻木、下肢步态不稳和行走困难，小儿及老年患者常表现为脑神经受损的精神异常，如抑郁、嗜睡和精神错乱。【检验】&1、血象：外周血象为本病最重要的起始筛选实验，观察血涂片细胞形态对诊断很重要。本病为大细胞正色素性贫血（MCV增高，MCHC正常）。RBC和Hb的下降不平行（RBC的下降更明显）。血涂片上的红细胞形态明显大小不等（RDW增高），形态不规则，以椭圆形大红细胞多见，着色较深
异形红细胞增多，可见巨红细胞、点彩红细胞、豪焦小体（或豪周小体，又称染色质小体，是核碎裂或核溶解后所剩的残余物）及有核红细胞 。Ret绝对计数减少。白细胞数正常或减低，中性粒细胞胞体偏大，出现分叶过多的中性粒细胞是MgA的早期征象，分叶可达6~9叶以上，血小板正常或减低，可见巨大血小板。2、骨髓象：骨髓增生活跃或明显活跃。以三系细胞出现巨幼变为特征
①红细胞系统：红系明显增生伴显著巨幼样变，粒红比值降低或倒置。正常形态的幼红细胞减少或不见，各阶段的巨幼红细胞出现，其比例常大于10%。可见核畸形、碎裂和多核巨幼红细胞。由于发育成熟受阻，原巨幼红细胞和早巨幼红细胞比例增高，在有的病例中占幼红细胞的比例可高达50%。和分裂象和豪焦小体易见，胞核的形态和&核幼质老&的改变是识别巨幼样变的两大特点；
②粒细胞系统：略有增生或正常，粒系细胞比例相对降低。中性粒细胞自中幼阶段以后可见巨幼变，，以巨晚幼粒和巨杆状核细胞多见，可见巨多核叶中性粒细胞；
③巨核细胞系统：数量正常或减少，可见巨核细胞胞体过大，分叶过多（正常在5叶以下）与核碎裂；胞质内颗粒减少。
骨髓形态学检查对MgA的诊断起决定性作用，特别是发现粒系细胞巨幼变对疾病早期的诊断具有重要价值3、细胞化学检查：骨髓铁染色显示铁粒幼细胞增多和巨噬细胞含铁量（细胞外铁）增加；糖原染色发现原、幼红细胞阴性，偶见弱阳性。4、叶酸缺乏的检验①血清和红细胞叶酸测定：叶酸减少有助于诊断由于叶酸缺乏引起的MgA，还可见于红细胞过度增生，叶酸利用增加（如溶贫、骨髓增生性疾病）。因红细胞不受叶酸摄入情况的影响，能反映机体叶酸的总体水平及组织的叶酸水平，诊断价值更大②脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验：不正常，可被叶酸纠正的为叶酸缺乏，可被维生素B12纠正的为维生素B12缺乏。③组氨酸负荷试验：叶酸缺乏时，组氨酸转变为谷氨酸的过程受阻，代谢中间产物亚氨甲基谷氨酸产生增加，大量从尿中排出，尿中含量增高。灵敏度较高，阴性结果对排除诊断很有价值。④血清高半胱氨酸测定：血清高半胱氨酸水平在叶酸和维生素B12缺乏时升高。5、维生素B12缺乏的检验①血清维生素B12测定：血清维生素B12减低对MgA诊断及病因分析有重要价值。②甲基丙二酸测定：维生素B12缺乏患者血清和尿中该物质含量增高。尿和血清中甲基丙二酸水平升高可早期诊断维生素B12缺乏。③维生素B12吸收试验：尿中排出量减少，MgA＜7%，恶性贫血＜5%。本试验主要是对维生素B12缺乏的病因诊断而不是诊断是否存在维生素B12缺乏。如内因子缺乏，加入内因子可使结果正常④血清内因子阻断抗体：内因子阻断抗体能阻断维生素B12与内因子的结合而影响维生素B12的吸收。由维生素B12缺乏引起的MgA、恶性贫血等仍可表现为内因子阻断抗体阳性。
【诊断】血象、骨髓象检查的形态学特征对对治疗药物的反应有确定诊断的意义。对已确诊为对治疗药物的反应的患者应明确其病因，病因的诊断对于治疗非常重要。其诊断标准如下：一、叶酸缺乏的对治疗药物的反应1、临床表现：①一般贫血症状；②常伴消化道症状，如食欲减退、恶心、腹泻等，舌质红，表面光滑。2、实验室检查：①大细胞性贫血，MCV＞100fl ，多数细胞呈大卵圆形，Ret常减低；②WBC和PLT数可减少，中性分叶核粒细胞分叶过多（5叶者＞5%或6叶者＞1%）；③骨髓增生明显活跃，红系有典型巨幼红细胞生成且＞10%，粒系及巨核系亦有巨型变；④生化检查：血清叶酸测定（放免法）＜6.91nmol/L（3ng/ml），红细胞叶酸测定（放免法）＜227nmol/L（100ng/ml）
具备上述生化检查，同时具有临床表现，诊断为叶酸缺乏者。叶酸缺乏者如有临床表现加上实验室检查里的①和③或②者，诊断为叶酸缺乏的MgA.二、维生素B12缺乏的MgA1、临床表现：①、②与叶酸缺乏的MgA患者表现相同。③神经系统症状（主要为脊髓后侧束变性）表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失等，亦可同时出现周围神经病变及精神忧郁。2、实验室检查：①、②、③与叶酸缺乏的MgA患者表现相同。&④生化检查：血清维生素B12测定（放免法）＜74~103pmol/L（100~140ng/ml）；红细胞叶酸测定（放免法）＜227nmol/L（100ng/ml）。
具备上述生化检查，诊断为维生素B12缺乏，这类患者可同时伴有临床表现①、②、③（或仅③），如加上实验室检查里的①和③或②项者，诊断为维生素B12缺乏的MgA。而检测血清内因子阻断抗体，用放射性核素标记维生素B12进行吸收试验可进行恶性贫血的诊断。三、鉴别诊断其他大细胞性贫血、AML-M6（急性红白血病）的红血病期、MDS（骨髓增生异常综合征）、全血细胞减少性疾病。
（四）阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致的溶血病。典型临床表现：与睡眠有关的阵发性溶血发作，血红蛋白尿，多为慢性血管内溶血，可伴有全血细胞减少和反复血栓形成。但约有30%患者病程中始终无血红蛋白尿出现，常诊断为&贫血待查&，&不典型AA&或&MDS&，因骨髓象常有&病态造血&，应注意鉴别诊断【检验】1、血象：贫血为几乎所有患者的表现，呈正色素或低色素性贫血（尿中铁丢失过多时），Ret增高，可见有核RBC及RBC碎片。WBC和PLT常减少，半数患者为全血细胞减少。2、骨髓象：半数以上的患者三系增生活跃，尤以红系造血旺盛。随病情变化表现不一，不同穿刺部位增生程度可明显差异，故增生低下者应注意穿刺部位，必要时做病理活检。
3、特殊溶血试验①溶血存在的证据：尿含铁血黄素试验阳性②补体敏感的RBC存在的证据：蔗糖溶血试验是PNH的筛选试验，PNH患者红细胞溶血。本试验较酸溶血试验敏感，但特异性较差。热溶血试验阳性，其敏感性高，阴性结果一般可排除诊断。酸化血清溶血试验特异性高，多数患者为阳性，是诊断的重要依据。流式细胞术检测发现CD55或CD59低表达的异常细胞群，支持PNH诊断。本试验是目前诊断PNH特异性和敏感性最高且可定量的方法。
&流式细胞术检测PNH患者红细胞CD59表达【诊断】1、诊断标准：①临床表现符合PNH；②有肯定的血红蛋白尿发作或血管内溶血的直接/间接证据；③实验室检查证明有补体敏感的RBC群存在：（1）蔗糖溶血试验、热溶血试验、Rous试验为PNH筛选试验；（2）标准化的酸溶血试验和检测CD55及CD59这两种常见的血细胞表面锚蛋白相关抗原的表达情况是确诊试验。2、鉴别诊断：应注意其他溶血性疾病，特别是HS、AIHA、G6PD缺乏症及阵发性冷性血红蛋尿症。全血细胞减少还应与AA区别（通过NAP染色）。
（五）血红蛋白病：是一组由于生成血红蛋白的珠蛋白肽链的结构异常或合成肽链速率的改变，而引起血红蛋白功能异常所致的疾病。主要包括：①珠蛋白生成障碍性贫血；②异常血红蛋白病。珠蛋白生成障碍性贫血：即地中海贫血/海洋性贫血，是由于基因缺陷导致血红蛋白中至少有一种珠蛋白合成缺乏或不足，引起的贫血或病理状态，是一组常染色体不完全显性遗传性疾病。&根据珠蛋白肽链合成受到抑制的类型，可范围内α珠蛋白生成障碍性贫血、β珠蛋白生成障碍性贫血、δ珠蛋白生成障碍性贫血和γ珠蛋白生成障碍性贫血等。按缺乏的程度分为完全无生成的α&、β&珠蛋白生成障碍性贫血及部分生成的α+、β+珠蛋白生成障碍性贫血。若β和δ两种珠蛋白均缺乏者，则为（βδ）&或部分缺乏者（βδ）+珠蛋白生成障碍性贫血1、β珠蛋白生成障碍性贫血：即β地中海贫血，是珠蛋白生成障碍性贫血中发病率最高的类型。根据基因突变的情况和临床特征分为：①轻型杂合子β珠蛋白生成障碍性贫血：多数杂合子患者没有任何症状和贫血，但血涂片中可发现少数靶形RBC，红细胞脆性试验有轻度降低，HbA2轻度增高（＞3.5%）是其特点。②重型纯合子β珠蛋白生成障碍性贫血：父母双方均为轻型β珠蛋白生成障碍性贫血，（胎儿）出生后贫血进行性加重，临床表现有发热、腹泻。黄疸、肝脾肿大。由于骨髓造血代偿性增生出现地中海贫血面容。相关实验室检查明显异常。③中间型β珠蛋白生成障碍性贫血：是β珠蛋白生成障碍性贫血纯合子型或双重杂合子型。2、α珠蛋白生成障碍性贫血：即α地中海贫血，是由于α珠蛋白基因的缺失或缺陷使α珠蛋白链合成速度降低或不能合成而引起的。根据α基因的异常情况分为：①一个α基因异常：患者无血液学异常出现，仅在出生时脐血或出生八个月内血液中Hb Barts轻度增加（＜2%）；②两个α基因异常：RBC呈小细胞低色素性改变，称为α+珠蛋白生成障碍性贫血标准型，无症状或轻度贫血，出生时Hb Barts可占5~15 %，但几个月后消失，检测α链和β链合成速度对其有诊断意义；③三个α基因异常：为α&/α+双重杂合子，有代偿性HA表现，多余的β链聚合成为HbH（β链形成四聚体β4）即HbH病，患者血象可出现小细胞低色素性改变，靶形RBC增多，血红蛋白电泳出现HbH和Barts带，大部分细胞中可见HbH包涵体；④4个α基因异常：完全无α珠蛋白生成，为α&/α&纯合子，即胎儿水肿综合征，胎儿期无HbF（α2γ2），多余的γ链聚合成Hb Barts（γ链形成四聚体γ4），又称Hb Barts病，胎儿多死于宫内，或产后数小时内死亡，血红蛋白电泳Hb Barts＞90%，有少量HbH，无HbA、HbA2和HbF【检验】1、血象：贫血轻重不等，RBC大小不均，常呈小细胞低色素性贫血，可见靶形（上图）、泪滴形（下图）和异性红细胞增多，多大于10%。进行溶血相关检查，红细胞脆性减低。
2、血红蛋白电泳：血红蛋白生成障碍性贫血时，可通过pH8.5醋酸纤维薄膜电泳进行实验室诊断，β珠蛋白生成障碍性贫血患者HbF及HbA2增加；α珠蛋白生成障碍性贫血患者HbH或Hb Barts增加
α地中海贫血
HbH 5~40 %
Hb Barts&病
Hb Barts 80~100 %
β地中海贫血
变化不明显
增高，3~8 %
βδ混合型
Hb E 75~92 %
3、骨髓象：骨髓中红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，粒红比例倒置，呈无效性增生和原位溶血。轻型病例骨髓象改变不明显。4、基因诊断：本类贫血均有基因突变。通过对绒毛膜细胞或羊水细胞进行DNA诊断，对胚胎脐血进行基因诊断可进行产前诊断，以防止纯合子患儿的出生。α珠蛋白生成障碍性贫血主要是α-珠蛋白基因缺失或突变所致。可通过Southern印记杂交分析和PCR方法检测基因缺失。β珠蛋白生成障碍性贫血主要为点突变型，是一组高度异质性的遗传性疾病，应用寡核苷酸探针杂交技术和PCR-限制性内切酶酶解法，可检测β珠蛋白生成障碍性贫血基因的改变。【诊断】根据临床表现和实验室检查进行珠蛋白生成障碍性贫血的诊断，而血红蛋白电泳的异常是确诊具体类型的指标。&免疫性溶血性贫血：是由于红细胞表面结合抗体或（和）补体而引起溶血所致的贫血。（一）自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是由于机体免疫调节功能异常，产生抗自身红细胞的抗体，与红细胞上的抗原相互作用，或在补体参与下导致红细胞寿命缩短而引起以溶血性贫血为特征的一组疾病。温抗体型是其最常见类型（占80%），主要为IgG（不完全抗体，盐水介质中不能使RBC发生凝集）；冷性抗体在20℃以下作用活跃，又称冷凝集素，主要为IgM（完全抗体，在盐水介质中可使RBC凝集或溶解）AIHA根据是否查找到病因可分为原发性和继发性，原发性的病因不明，继发性多见于感染、肿瘤、结缔组织病和免疫缺陷性疾病等。AIHA时RBC破坏方式可归纳为由单核-巨噬细胞系统（MPS）介导的血管外溶血（多见于温抗体型AIHA）和由补体介导的血管内溶血（常见于阵发性冷性血红蛋白尿）球形RBC对AIHA具有一定的诊断价值，且其形成程度与溶血程度密切相关。AIHA临床表现多样化，轻重不一，继发者有原发病表现，一般起病较慢，数月后才发现有贫血、头昏及全身虚弱，有黄疸及脾轻度肿大。急性型多见于小儿，特别是病毒感染者，起病急骤，有急性溶血症状、休克、血红蛋白尿等。少数有淋巴结肿大、出血及血小板减少性紫癜。冷凝集素综合征常见于寒冷时节，中年患者多见。患者除贫血和黄疸外，在冷环境下因RBC大量凝集致微循环障碍，出现手足发绀，复温后消失。阵发性冷性血红蛋白尿原发性少见，主要继发于某些感染，受冷后突然发病，出现寒战、发热、血红蛋白尿及肝脾肿大等急性血管内溶血的表现。【检验】1、血象：为正细胞、正色素性贫血，贫血程度不一，中度和重度HA可见多量球形RBC和有核RBC，排除HS后，该现象是AIHA的诊断标志。Ret常增高，但在疾病早期，有1/3以上患者出现短暂Ret减少，此时骨髓红系仍增生或正常（可能因Ret也存在自身抗体，引起其选择性破坏）可罕见Evans综合征发生（即伴发严重的免疫性血小板减少，此时患者血清中可同时存在抗自身RBC/PLT抗体）2、骨髓象：为为增生性贫血的表现，以中幼红细胞增生为主，分裂象易见，全血细胞增生较少。幼红细胞偶见轻度巨幼样变。3、溶血相关检查：一般溶血试验均可为阳性。如间接胆红素升高，LDH升高，红细胞渗透脆性试验阳性。虽然AIHA主要以血管外溶血为主，但溶血严重时游离血红蛋白增加，可出现高铁血红素白蛋白，血红蛋白尿或Rous试验阳性。4、血清学检查①抗人球蛋白试验：即coombs试验，是诊断AIHA的重要实验依据。患者直接试验多为阳性，主要为抗IgG和（或）抗C3型，对个体本身可作为疗效和预后判断的指标。少数患者间接试验阳性，表明血清中存在游离抗体或补体，可间接评估预后，诊断价值不如直接法。②冷凝集素试验：冷抗体型AIHA为阳性结果③冷热溶血试验：阵发性冷性血红蛋白尿患者为阳性结果【诊断/鉴别诊断】1、温抗体型AIHA：对于获得性HA的患者，临床表现符合，近期无输血和特殊药物史，红细胞渗透脆性试验阳性，血片中可见较多球形RBC，直接抗人球蛋白试验阳性，可考虑本病的诊断。一般温抗体型AIHA的免疫实质分三型：抗IgG（35%）、抗IgG+抗C3d（56%）和抗C3d（9%）2、冷凝集素综合症：以冷水诱发旳肢端发绀可出现，结合临床表现，冷凝集素试验阳性，直接抗人球蛋白试验C3阳性为诊断依据。注意与C3阳性的其他免疫性溶血进行鉴别（冷凝集素几乎均为IgM，其固定补体C3）。3、阵发性冷性血红蛋白尿症：具有典型的临床表现，冷热溶血试验阳性是诊断的重要依据。应注意与PNH、行军性Hb尿及肌红蛋白尿相鉴别。&&
白细胞检验
一、白血病的实验室检查【血象】：多数患者白细胞数增高，并可见较多的原始和幼稚细胞，此称为&白血性白血病&（leukemic leukemia);少数患者白细胞数不增高或减少，未发现幼稚细胞，此称为&非白血性白血病&（aleukemic leukemia)；红细胞、血小板多进行性减少。【骨髓象】：是诊断白血病的最主要依据。①有核细胞增生多明显活跃或极度活跃，白血病性原始细胞&30%（ANC），多具有肿瘤细胞形态学特征。AML可见Auer小体、 &白血病裂孔&(hiatus leukemicus)现象。核分裂相多见。ALL多见&篮细胞&（basket cell)等退行性变。②红系减少（M6除外）③巨核细胞系减少（M7除外）。 少数患者骨髓有核细胞增生低下，但白血病性原始细胞仍&30%，此称为&低增生性急性白血病&【细胞化学染色】：由于急性白血病骨髓中是以原始和/或幼稚细胞增生为主，仅仅根据瑞氏染色下的细胞形态，容易做出错误的判断，因此不论急性白血病细胞形态学表现是否典型，均应做细胞化学染色。建议急性白血病应至少做：过氧化物酶染色、特异性酯酶染色、非特异性酯酶染色及过碘酸-雪夫反应。常见白血病的细胞化学染色鉴别（POX、NAP、PAS、AS-D-NCE、α-NAE等鉴别急淋、急粒、急单等）：
急淋白血病
急粒白血病
急单白血病
过氧化物酶染色
原淋及幼淋均（&）
①急粒时，原粒（+）或（-），但常阳性，为（+）～（++），阳性颗粒一般较多，颗粒较粗大，局灶性分布。
②急早幼粒时，早幼粒细胞呈强阳性，为（+++）～（++++）。
原单、幼单多为（&）或（&），其阳性颗粒少而细小，分布弥散。
第二步(a)：
氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色
（NAS-DCE）
原淋及幼淋均（&）
①急粒时，原粒呈阳性或阴性（阴性者不能排除急粒）；
②急早幼粒时，早幼粒细胞呈强阳性。
原单及幼单几乎均为阴性，个别细胞弱阳性
第二步(b)：
α- 醋酸萘酚酯酶染色
（α-NAE）
原淋及幼淋呈阴性或阳性，阳性反应不能被NaF抑制。
①急粒时，原粒呈阴性或阳性，阳性反应不能被NaF抑制；
②急早幼粒时，早幼粒呈强阳性，阳性反应不能被NaF抑制。
大多数细胞为阳性且较强，阳性反应能被NaF抑制
原淋及幼淋的阳性率升高（多＞20%），呈粗颗粒状或小块状阳性；
急粒时，部分原粒呈阳性，颗粒状或弥散分布。
原单及幼单可为阳性，呈细颗粒状，有时胞质边缘处颗粒较粗大。
常用细胞化学染色与急性白血病亚型诊断思路：
具体内容见：【免疫学检验】:流式细胞术检测白血病细胞免疫表型，可鉴别急淋、AML及其亚型【细胞遗传学和分子生物学检验】:特异性染色体重排及融合基因、免疫球蛋白重链（IgH)及轻链基因重排、T细胞受体（TCR）基因重排等，有助于诊断及鉴别诊断【其他检验】：超微结构、骨髓细胞培养、生化检测等
【M1】：急性粒细胞白血病未成熟型，骨髓中原始粒细胞&90％(NEC)
&1、血象、骨髓象：贫血显著，白细胞总数常较高，原粒细胞多见，血小板常明显减少；骨髓增生常极度或明显活跃，原粒细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）&90%（NEC），伴形态学异常，少数病例可见Auer小体，中幼及其以下阶段细胞罕见或不见，红系、巨核系受抑制。 POX或SBB（+）的原始细胞& 3%，α-NBE阴性&
2、免疫表型：往往显示HLA-DR、MPO、CD34、CD33及CD13阳性，而CD11、CD15阴性。CD33阳性者CR率高，而CDl3阳性、CD33阴性者CR率低。
3、遗传学和分子生物学检验：Ph染色体t(9；22)形成bcr-abl融合基因，约见于3％的AML，大多为M1型，治疗效果差。可见inv(3)(q21；q26)，约见于1％的AML(包括M1、M2、M4、M7)，还常见+8、5、-7等异常，化疗效果差。
【诊断】：骨髓中原始粒细胞(1型十Ⅱ型)&90％(NEC)，早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段未见或罕见。POX及SBB染色阳性率＞3％，α-NBE阴性PS：原始细胞Ⅰ型：包括原始粒细胞及大小不等的不易分类的细胞，胞浆中无颗粒，核染色质疏松，核仁明显，核/浆比例大(约0.8)。Ⅱ型：胞浆中有少数嗜天青颗粒，核/浆比例比Ⅰ型小，其他方面与Ⅰ型同。当核偏位，Golgi区发育(核附近有淡染区)，染色质聚集，颗粒较多，核/浆减少时，即为早幼粒细胞，不再是Ⅱ型原始细胞。
【M2】：急性粒细胞白血病部分成熟型，骨髓中原始粒细胞占30％~89％(NEC)，我国的分型修改：
&早幼粒细胞及以下阶段粒细胞&10％，单核细胞&20％【M2a】。&
1、血象、骨髓象：贫血显著，白细胞常升高，以原粒及早幼粒为主。血小板中度到重度减少。骨髓增生极度活跃或明显活跃，原粒细胞占30％~89％(NEC)，细胞形态变异及核质发育不平衡，早幼粒以下阶段&10％，白血病细胞常见Auer小体，核分裂象多见。红系及巨核系明显减少。POX与SBB阳性，PAS阴性，NAP活性明显降低，AS-D-NCE呈阳性反应；α-NAE可呈弱阳性反应，且不被氟化钠抑制。
2、免疫表型：HLA-DR、CD13、CD33阳性
3、遗传学和分子生物学检验：可见t(6；9) ，患者较年轻，主要见于嗜碱性粒细胞增多(&1％)的M2a 。易位导致6号短臂上的DEK基因和9号长臂上的核孔素基因CAN发生融合(DEK-CAN)。
【诊断】：骨髓中原始粒细胞30％-89％(NEC)并伴有形态学异常；单核细胞&20％，早幼粒以下阶段细胞&10%。
&原始粒细胞及早幼粒细胞明显增多，以异常中性中幼粒细胞为主，&30％(NEC) 【M2b】。
1、血象、骨髓象：多数病例为全血细胞减少（注意与AA鉴别），可见各阶段幼稚粒细胞。异常中性中幼粒细胞、嗜酸、嗜碱性粒细胞亦可增多。血小板明显减少，形态多异常。骨髓中原粒细胞明显增生，但可＜30%，以异常的中性中幼粒细胞为主，其胞核常有1-2个大核仁，核浆发育显著不平衡，Auer小体常见，此类细胞& 30%（NEC）。POX及SBB染色呈阳性或强阳性反应；AS-D-NCE染色阳性；α-NBE阴性；NAP活性明显减低。
2、免疫表型：表达HLA-DR、MPO、CD13、CD33和CD57，其中CD33、CD13阳性率减低，更成熟的髓系抗原CD15和CD11b阳性率增高。
3、遗传学和分子生物学检验：&t(8;21)(q22;q22)或AML1基因重排是其分子标志
【诊断】：骨髓粒系明显增生，原始细胞明显增多，但可&30％，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有1-2个大核仁，核质发育显著不平衡，此类细胞&30％(NEC)；t(8；21)(q22；q22)或AMLl基因重排可作为诊断本病的分子标志。
【M3】：急性早幼粒细胞白血病。骨髓中异常早幼粒细胞&30％(NEC)，胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常有成束的棒状小体(Auer body)。M3v为变异型急性早幼粒细胞白血病，胞质内颗粒较小或无。我国的分型修改：
&粗颗粒型(M3a)：胞质丰富，蓝色外胞质呈伪足状突出，其中布满粗大、深染、密集或融合的嗜苯胺蓝颗粒，或含较多的Auer小体，有时呈&柴捆&状，胞核常被颗粒遮盖而轮廓不清。
&细颗粒型(M3b)：胞质中的嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。核扭曲、折叠或分叶，故易误诊为单核细胞。部分患者的早幼粒细胞胞质呈强碱性，颗粒稀少，胞核分叶明显。
1、血象、骨髓象：贫血，白细胞计数多在15&10^9／L以下，也可正常、明显增高或减少，分类以异常早幼粒细胞为主，可高达90％，可见少数原粒及其他阶段的粒细胞，Auer小体易见。血小板中度到重度减少，骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞增多为主， &30%（NEC），可见较多的Auer小体，POX强阳性
2、免疫表型：CD33常呈均一强阳性， CD13呈异质性， CD34及HLA-DR常为阴性，若为阳性，仅见于少部分白血病细胞，更成熟标志CD15阴性或弱阳性表达，从不与CD34共表达。
3、遗传学和分子生物学检验：t(15;17)及其形成的PML/RARα或RARa-PML融合基因为其特异性基因标志。APL变异易位发生频率约6%：简单型，15或17号染色体与另一种染色体易位；复杂型，至少累及3条或＞3条染色体，包括15和17号；隐匿型，仅分子水平可见RARα和(或)PML重排。t(11；17)(q23；q21)导致PLZF-RARa融合基因是一种少见的变异型APL
【诊断】：骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，&30％(NEC)，早幼粒与原粒之比应在3：1以上；异常早幼粒细胞其胞核大小不一，胞质中有大小不等的颗粒，可见束状的Auer小体，也可逸出胞体之外。依颗粒粗细分为粗颗粒和细颗粒两亚型；POX强阳性； 免疫标记具有髓系特征而HLA-DR阴性； &特异性基因标志为染色体t(15；17)形成PML／RARa融合基因。有些M3b易误诊为M5/M4或M2，要借助细胞化学、染色体和基因检查及电镜观察予以鉴别。&
二、骨髓增殖性肿瘤MPN：是以骨髓中分化成熟相对正常的一系或多系髓系（粒系、红系、巨核系）细胞持续异常增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病。与MDS所见无效造血相反，增殖的细胞分化成熟相对正常。临床一般起病缓慢，有血细胞质和量的改变，肝、脾肿大，常并发出血、血栓及髓外造血。疾病进展到终末期，可出现骨髓纤维化、无效造血，或转化为急性白血病。
（一）慢性髓细胞白血病 （慢性粒细胞白血病，CML）
是起源于早期多能干细胞的慢性骨髓增殖性肿瘤。多发生在40-50岁以上的人群，病程缓慢，主要涉及粒细胞系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，表现为持续性、进行性外周血WBC数量增加，分类中出现不同分化阶段的粒细胞，尤以中性粒细胞增多为主，90%以上患者白血病细胞中有恒定的、特征性的Ph染色体及其分子标志bcr/abl融合基因。
【临床表现】（一）慢性期（CP)：代谢亢进症状：乏力、发热、多汗、盗汗、消瘦等 / 脾大：左上腹坠胀感，巨脾达脐下，质 硬；脾栓塞时脾区压痛明显，脾摩擦音。肝也可 见肿大。淋巴结肿大少见。 胸骨压痛，多在体部 / &白细胞淤滞&的表现：耳鸣、头昏、视网膜静脉扩张及出血、甚至中枢神经系统出血或呼吸窘迫综合征等。 发热、感染少见，女性闭经较多见。 CP一般持续1~4年。（二）加速期(AP)： 发热、虚弱、体重下降、骨骼疼痛，逐渐贫血、出血，脾进行性肿大 ，原药物治疗无效。 AP维持几个月~数年。（三）急变期(BP)：慢粒终末期，临床表现同急性白血病。多急粒变、可见急淋、急单变，偶有巨核、红细胞类型急变。 预后差，数月死亡。
1、血象慢性期血象： 白细胞计数显著增高，多达到50&10^9/L以上，少数超过100&10^9／L。以中性中、晚幼粒和杆状核粒细胞增生为主，原粒＜10%；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。可见少数有核红细胞。 血小板正常、增多或明显增多。 一般轻度贫血或无贫血，少数可见红细胞增多。网织红细胞计数正常或轻度增多。随病情进展，加速期和急变期原粒明显增多，贫血加重、血小板减少或增多。急变后同急性白血病的血象改变。
2、骨髓象有核细胞增生极度活跃，粒红比明显增高；慢性期粒系增生以中、晚幼粒及杆状核为主，原、早幼粒亦增多，但原粒＜10%；&嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。异常增生的粒细胞常有形态异常，细胞大小不一，核质发育不平衡，有些细胞核染色质疏松，胞质内有空泡或有细胞破裂现象，偶见Auer小体，疾病晚期可见Pelger-Huet样畸形（指粒细胞胞核不分叶呈类圆形，或仅分两叶，呈花生状或哑铃状，其间难以形成核丝）。红系细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，可高达1000个/片。见小巨核细胞且分叶减少。 加速期和急变期原始和早期幼稚细胞明显增多。多发生急粒变，也可急淋变、急单变、早幼粒变以及红、巨核细胞变等。
3、细胞遗传学
Ph阳性慢粒:见于90%以上的病例。Ph染色体可见于粒、红、单核细胞、巨核细胞及B细胞。典型易位：Ph染色体其中绝大多数为t（9；22）（q34；q11），称为典型易位 ，此易位形成bcr/abl融合基因（它是由位于9q34的ABL原癌基因断裂并易位到22q11的断裂点簇集区（BCR）形成的，并在断点处融合而形成的），是慢粒的分子标志。变异易位：简单变异易位（22号与非9号的易位）；复杂变异易位（包括22号、9号在内的三条或更多染色体之间的易位）； 隐匿性Ph染色体（通过显带技术难以鉴定的易位）。Ph阴性慢粒：约占5%-10%，其中多数可检出bcr/abl融合基因。
①细胞遗传学：另有约20％患者，除Ph染色体外，可有Y染色体缺失或十8等。 当进入加速期或急变期时，约75％患者出现Ph染色体以外的染色体核型异常，主要有额外的22号长臂缺失、-17、+8及+19等。
②分子遗传学检测bcr-abl融合基因，根据细胞遗传性和分子遗传学分析Ph(+)bcr/abl(+) ：约95%，其中b2a2与b3a2型在临床表现、治疗反应与预后方面无明显差别。Ph(-)bcr/abl(+) ：约5%，其临床表现、治疗反应与预后方面与前者无明显差别Ph(-)bcr/abl(-) ：极少见，临床特点不同于前两者。对常规治疗反应欠佳，中数生存期较前者短。目前认为可能属于慢性粒-单核细胞白血病。
【诊断】【慢性期】具有下列四项者诊断成立（50% 通过常规方法确诊 / 85% 在慢性期确诊）①贫血或脾明显肿大；②血象：外周血WBC&30&10^9/L，粒系核左移，原始细胞（I 型 + II 型）＜10%，嗜酸性/嗜碱性粒细胞增多，可有少量有核红细胞； &③骨髓象：增生明显活跃至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒和杆状粒细胞增多，原始细胞（I 型 + II 型）&10%&；④NAP积分极度降低或消失；⑤Ph染色体和bcl/abl融合基因阳性；⑥CFU-GM培养显示集落或集簇较正常明显增加；【加速期】凡出现下述二项者考虑已进入本期：①不明原因的发热、贫血、出血加重及／或骨骼疼痛；&②脾进行性肿大和白细胞增多，治疗无效；&③非药物引起的（与治疗无关的）血小板进行性降低或增高；&④血中及／或骨髓中原始细胞（Ⅰ加Ⅱ型）10%~19%；&⑤外周血嗜碱粒细胞&20%；&⑥骨髓中有显著的胶原纤维增生；&⑦出现Ph染色体以外的其它染色体异常；&⑧对传统的抗慢粒药物治疗无效；⑨CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高；有20％～25％的患者无明显加速期阶段而直接进入急变期。加速期可持续半年至一年半最后进入急变期。【急变期】&具备下述之一者可诊断为本期：①外周血或骨髓中原始细胞 （I 型加Ⅱ型）或原淋加幼淋，或原单加幼单&20％；②外周血中原始粒加早幼粒细胞&30％；&③骨髓中原始粒加早幼粒细胞&50％；&④有髓外原始细胞浸润。⑤此期临床症状、体征比加速期更恶化；CFU-GM培养呈小簇生长或不生长；急变中以急髓变为主，主要为急粒变、急粒单变；急红变约10% 、偶见早幼粒变、急性巨核细胞变或嗜碱粒变等。急淋变约占20％。个别病例可呈粒淋双表型变。一旦急变后，往往在3～6个月内死于各种并发症。
鉴别诊断对早期病例或白细胞不增多病例应进行粒细胞碱性磷酸酶活性测定和染色体检查。慢粒有贫血及脾大时需与肝硬化、血吸虫病、淋巴瘤等鉴别。慢粒外周血白细胞计数增高需与类白血病反应鉴别。慢粒伴血小板增多、骨髓纤维化时需与其他骨髓增殖性疾病如原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化进行鉴别。
（二）真性红细胞增多症（PV）是一种原因未明的、以红细胞异常增生为主的骨髓增殖性肿瘤。特征：红细胞的产生不依赖红细胞造血的正常调节机制，除红系外，粒系和巨核系也过度增生。临床分为三期：①增殖期（多血前期）；②多血期；③消耗期（多血后期）。常见临床表现：皮肤及粘膜红紫，尤以两颊、口唇、眼结膜和手掌处显著。常出现头晕、头疼、头胀、疲乏、眼花、心慌、失眠、怕热、多汗、皮肤瘙痒和体重下降。随病情发展出现肝脾肿大，以脾脏肿大为突出。易引起血栓和出血。【临床表现】皮肤及粘膜红紫，尤以两颊、口唇、眼结膜和手掌等处显著。常出现头晕、头胀、头痛、乏力、眼花、心慌、怕热、出汗、失眠、皮肤瘙痒和体重下降。随病情进展出现肝脾肿大（以脾肿大为突出）。易发血栓和出血【检验】1、血象：血液呈暗红色并粘稠。红细胞数增多，男性＞6.5&10^12/L，女性＞6.0&10^12/L；血红蛋白增高，男性＞180g/L，女性＞170g/L；红细胞比容上升，男性＞0.54，女性＞0.50；红细胞形态大致正常。白细胞计数在（11~30）&10^9/L，分类可有核左移现象。血小板常＞300&10^9，可见巨型或畸形血小板。2、骨髓象：偶有&干抽&现象，骨髓增生明显活跃或极度活跃，红粒巨核三系均增生，但以红系增生更明显。巨核细胞增生，可成堆出现。各系、各阶段有核细胞比值及形态大致正常。3、细胞化学染色：NAP积分＞100分，骨髓铁染色显示细胞外铁减少或消失4、遗传学及分子生物学检验：约20%患者初诊时可见+8、+9、del（20q）、del（13q）及del（9p）等染色体改变，有时+8、+9同时出现。无Ph染色体或bcr/abl融合基因。95%以上患者可出现JAK2V617F基因改变
【诊断】国内诊断标准1、临床有多血症表现①皮肤、黏膜呈绛红色，尤以两颊、口唇、眼结合膜、手掌等处为著。②脾大。③高血压或病程中有过血栓形成。2、实验室检查①RBC及Hb数量明显增加，未治疗前多次Hb&180g/L、RBC&6.5&10^12/L（男）；Hb&170g/L、RBC&6.0&10^12/L（女）②血细胞容量绝对值增加，51-Cr标记法显示RBC容量的绝对增加值超过本单位参考值+2SD③红细胞比容增高，男性&0.54，女性&0.50.④无感染及其他原因引起的WBC多次＞11&10^9/L；⑤PLT多次＞300&10^9/L；⑥外周血NAP积分＞100；⑦骨髓象显示增生活跃或明显活跃，粒/红/巨核系均增生，尤以红系细胞为显著。3、能除外继发性红细胞增多症（高原病、肺心病、先天性血红蛋白异常等）4、能除外相对性红细胞增多症（大量出汗、严重呕吐、腹泻等引起的暂时性RBC增多）具有上述1中任何两项，加上2中①、②项，再加上3即可诊断为PV
三、骨髓增生异常综合征 (MDS)是一组获得性的、造血功能严重紊乱的造血干细胞克隆性疾病，其特点为髓系中一系或多系血细胞发育异常和无效造血，具有转化为急性白血病的危险。【分类（型）】FAB分类（型）： 难治性贫血(refractory anemia，RA) ；环形铁粒幼细胞RA(RARS) ；原始细胞过多RA(RAEB) ；转化中的原始细胞过多RA(RAEB-T)； 慢性粒-单核细胞白血病(CMML)WHO分类（型）： 难治性贫血（ RA ） ；环形铁粒幼细胞RA （ RARS ） ；难治性血细胞减少伴多系发育异常（RCMD ） ；原始细胞过多RA 1、2 （ RAEB 1、2 ） ；骨髓增生异常综合征，无法分类（MDS-U ） ；5q-综合征【病因】：原发性MDS：无明确病因 。可能的病因包括病毒和苯治疗相关性MDS：有已知的化疗、放疗史，化疗药物通常为烷化剂【临床特点】：1、主要发生于老年人。 2、难治性慢性进行性血细胞(可一系、 二系或三系)减少。 3、易发生感染和出血，尤其进展期患者。 4、可出现肝、脾、淋巴结肿大，尤其进 展期患者。 5、临近或发生白血病转化患者，其临床表现与急性白血病基本相同。
【实验室检查】：1、 血象：绝大多数患者有贫血，可同时有血小板及中性粒细胞减少，全血细胞减少见于约50%的初诊患者。血细胞一系、二系或三系发育不良；2、骨髓象：多数病例骨髓增生明显活跃， 少数增生正常或减低，伴血细胞明显发育不良。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&骨髓 &/ &外周血红系：幼红细胞巨幼样变，多核，核碎片， 大（卵圆）红细胞 核形异常，胞浆着色不均，有不规 增多，有核红细胞 则缺染区，嗜酸点采，巨大幼红细 胞，巨大红细胞，异常核分裂相 &/ &大（卵圆）红细胞增多，有核红细胞粒系：较早期细胞嗜天青颗粒缺失或异常粗大，较晚期细胞特异性颗粒减少 或缺如，胞浆嗜碱着色不匀（周边 深染而核周缺染），成熟中性粒细胞颗粒缺如，胞浆持续嗜碱，假 Pelger-Huet核异常，核分叶过多， 核叶异常& / &&中性粒细胞形态改变同骨髓中所见巨核系：小巨核细胞（1～3个核），淋巴细胞样小巨核细胞，核分叶明显，多核巨核细胞，颗粒异常，巨大血小板& / &巨大血小板，偶可见&小巨核细胞&骨髓增生减低型MDS的特点：约占MDS的10％~15％，常有全血细胞减少，骨髓增生低下（骨髓穿刺2个部位以上），原始细胞增多，伴 / 不伴发育不良，或原始细胞不增多伴显著发育不良。常有7号染色体异常，转白率与典型的MDS无差别，中位存活时间较典型MDS长。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&3.细胞化学染色：骨髓铁染色常显示细胞外铁丰富，大多数病例的铁粒幼红细胞增多，有的可见环形铁粒幼红细胞(ringed sideroblast)。&4．骨髓组织病理检验：多数病例骨髓造血组织过度增生，主要表现为不成熟粒细胞增多，并有未成熟前体细胞异常定位(ALIP)。5．细胞遗传学与分子生物学检验：35％~70％病人有染色体异常，而80%以上的继发性MDS患者有核型异常。骨髓细胞克隆性染色体核型改变以-5 / 5q-、-7 / 7q-，+8，12 q-，20q-，-Y，等较为常见，此外还有11q-，13q-等。孤立性5q-异常是MDS的一个特殊类型。 分子生物学异常有ras点突变 、P53基因突变、细胞周期的网络调控系统异常以及凋亡调控基因异常等。三个危险组：（1）低危组：细胞遗传学正常、孤立性 5q-、孤立性20 q-及-Y ； （2）高危组：复杂细胞遗传学异常， 大于3个重现性异常，或7号染色体 异常； （3）中危组：其他细胞遗传学异常。
【诊断】1、诊断学思维要点：（1）&贫血、出血、感染，全血细胞减少 （尤其难治性的）是诊断的重要线索。 对单一血细胞减少者，随访非常重要。（2）发育异常的形态学改变和原始细胞多少是MDS诊断和分型的最重要依据。 在考虑诊断时，不但要分析血细胞发育异常的类型，还要注意其数量的变化。（3）原始细胞不增多的MDS较难确诊，不易与再障鉴别，骨髓组织病理学、细胞遗传学及分子生物学检验有助于诊断和鉴别诊断（4）要注意观察患者对常规治疗的反应、排除其 他疾病，尤其是排除具有血细胞发育异常表现 的其他疾病，避免误诊。（5）对暂时不能明确诊断者，应密切随访，了解 临床和血液学变化动态。（6）对明确诊断者要坚持随访，了解治疗反应和疾病的进展状态。2、FAB MDS分型诊断标准
*a,b,c 3项中具备1项即可诊断3、WHO分型对FAB分型的修正：（1）将原始细胞&20%作为AML诊断标准，取消RAEB-T类型；（2）对于那些有重现性细胞遗传学异常，如t（8；21）（q22；q22），AML1/ETO； t（15；17）（q22；q11-22），（PML/RARα））等异常者，尽管骨髓原始细胞&20%，在以前的FAB分类中为MDS，现在应诊断为相应的AML；（3）新增&难治性血细胞减少伴多系发 育异常（RCMD及RCMD-RS）&（4）新增&5q-综合征&亚型；（5）按外周血和骨髓原始细胞的比例将 RAEB再分为两型： RAEB-1和 RAEB-2（6）因CMML同时具有MDS和骨髓增殖性疾 病（MPD）的表 现，将其纳入新病种&骨髓增生异常/骨髓增 殖性疾病（MDS/MPD）&中；（7）将缺乏RA、RARS、RCMD、RAEB分类特征，外周血与骨髓中原始细胞不增多 的MDS归于&骨髓增生异常综合征，无法分类（MDS，U）&亚型
【诊断】&WHO MDS分型及诊断标准（2001年）
难治性贫血
无或罕见原始细胞
单核细胞&1&10^9/L
仅红系发育异常
原始细胞&5％
RS&15％红系细胞
RA伴有环状铁粒幼红细胞
无原始细胞
仅红系发育异常
原始细胞＜5%
难治性血细胞减少伴多系发育异常
血细胞减少（2系或3系细胞减少）
无或偶见原始细胞
无Auer小体
单核细胞小于1&10^9/L
2系或3系发育异常细胞&10%
原始细胞＜5%
无Auer小体
RCMD伴有环状铁粒幼细胞
（RCMD-RS）
血细胞减少（2系或3系细胞减少）
无或偶见原始细胞
无Auer小体
单核细胞小于1&10^9/L
2系或3系发育异常细胞&10%
原始细胞＜5%
无Auer小体
RA伴有原始细胞过多-1型
（RAEB-1）
血细胞减少
原始细胞＜5%
无Auer小体
单核细胞小于1&10^9/L
单系或多系发育异常
原始细胞5%~9%
无Auer小体
RA伴有原始细胞过多-2型
（RAEB-2）
血细胞减少
原始细胞5~19%
单核细胞小于1&10^9/L
单系或多系发育异常
原始细胞10%~19%
MDS，不能分型
血细胞减少
无或偶见原始细胞
无Auer小体
单系或多系发育异常
原始细胞＜5%
无Auer小体
血小板正常或增多
原始细胞＜5%
巨核细胞正常、增多伴核分叶过少
原始细胞＜5%
孤立性5q&细胞遗传学异常
无Auer小体
【一些鉴别】&骨髓低增生性MDS与CAA（慢性再障）的鉴别：
【有关名词/定义】
1、细胞减少定义为：Hb＜10g/dL，中性粒细胞绝对数（ANC）＜1.8&10^9/L（血小板计数＜100&10^9/L）；
2、病态造血的标准是指：各病态造血细胞系发育异常细胞&10%。
3、环形铁粒幼红细胞：为铁染色涂片上&6个铁颗粒环绕胞核&1/3周的细胞（WHO的MDS分型将其定义为：铁染色涂片上&10个铁颗粒环绕胞核&1/3周）
4、小巨核细胞是指体积近似或小于早幼粒细胞，不分叶或两分叶核的巨核细胞，是巨核系病态造血最可靠/常见的特征。
5、未成熟前体细胞异常定位(ALIP)，定义：正常情况下，原始粒细胞、早幼粒细胞位于骨内膜表面，MDS时在远离血管及骨小梁的骨髓中央区存在聚集成小簇或片状的此两种细胞（5-8个细胞），即为ALIP。每张骨髓切片上有&3处者称为ALIP阳性，多见于RAEB。
四、淋巴细胞肿瘤
（一）急性淋巴细胞白血病（ALL，急淋）是由于原始及幼稚淋巴细胞在造血组织异常增殖并可浸润各组织脏器的一种造血系统恶性克隆性疾病。WHO（2008）分类认为，急淋和淋巴母细胞性淋巴瘤的生物学本质没有区别。当只表现为瘤块不伴或仅有轻微血液和骨髓受累时应诊断为淋巴瘤，当存在广泛骨髓和血液受累时则诊断为白血病。
WHO2008淋巴组织肿瘤分型：
本病多见于儿童及青壮年，是小儿时期最常见的白血病。临床上起病多急骤，有发热、中至重度贫血、皮肤黏膜及内脏出血等表现。全身淋巴结肿大和轻、中度肝脾肿大较AML多见。骨关节疼痛和胸骨压痛较明显。
ALL并发中枢神经系统白血病（CNSL）的可能性较高，可发生在病程的任何阶段，其在完全缓解期发病率较高是ALL复发及死亡的主要原因。睾丸白血病及高尿酸血症发病率也较高。
目前儿童ALL的疗效和预后明显优于成人ALL，总体上认为，儿童ALL已是可以治愈的疾病。
FAB将其分为3型：&【L1】：以小细胞为主(直径&12μm)，大小较一致，核染质较粗，核仁小不清；&
&【L2】：以大细胞为主(直径&12μm)，大小不一，核染质较疏松，核仁较大，一至多个&
&【L3】：以大细胞为主，大小一致，核染质细点状均匀，核仁一个或多个且明显。胞质嗜碱，深蓝色，有较多空泡。
1、血象：&(1) 贫血，血片中可见少量幼红细胞。 (2)白细胞计数多数增高，少数可高达100&10^9／L，1／3的成人急淋白细胞数可正常或减少。分型中原始及幼稚淋巴细胞增多，可达90％。篮细胞易见， 中性粒细胞减少或缺如。 (3)血小板计数低于正常，晚期明显减少，可伴血小板功能异常。
2、骨髓象：&(1)有核细胞增生极度活跃或明显活跃， 少数病例呈增生活跃，以原始和幼稚淋巴 细胞增生为主，&30%； (2)白血病性原、幼细胞形态异常，成熟淋 巴细胞少见； (3)根据白血病细胞的形态学，可将ALL分为 三型：L1，L2，L3 (细胞化学染色 POX 与SBB：阴性，阳性的原始细胞＜3% PAS：约20%-80%的原始淋巴细胞呈阳性发应，呈粗颗粒状或块状；(4)粒系、红系、巨核系及血小板受抑制；(5)退化细胞明显增多，篮细胞（涂抹细胞）多见。
细胞学特征
小细胞为主
大细胞为主
大细胞为主，
大小较一致
较粗，每例结构都一致
较疏松，每例结构较不一致
呈细点均匀状
规则，偶有凹陷或折叠
不规则，折叠或凹陷常见
小而不清楚，少或不见
清楚，一个或多个
明显，一个或多个，
不定，常较多
胞浆嗜碱性
不定，有些细胞深染
常明显，呈蜂窝状
3、细胞化学染色：&POX 与SBB：阴性，阳性的原始细胞〈3% PAS：约20%-80%的原始淋巴细胞呈阳性发应，呈粗颗粒状或块状。
4、免疫分型：&早B前体-ALL为HLA-DR、CD19； 普通B-ALL为CD10、CD19、CD20； 前B-ALL为CD19、CD20、CD22、Cyμ； B-ALL为CD19、CD20、CD22、Smlg； 早T前体-ALL为CD7、CD5； T-ALL为CD7、CD5、CD2、CD3。注意部分ALL细胞可同时表达髓系抗原，如CD13，CD33等
5、细胞遗传学及分子生物学检验：约70%-90%的ALL有克隆性核型异常，其中66%为特异性染色体重排 ①染色体数目异常：可见假二倍体、超二倍体、亚二倍体等 ②染色体结构异常：
【诊断】①骨髓中原始淋巴细胞+幼淋巴细胞&25%可确诊ALL ；②采用末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）及单克隆抗体组合以流式细胞术区分T或B细胞系急淋及其免疫学亚型；③染色体及分子生物学异常对B-ALL和T-ALL的诊断、判断预后和微量残留白血病的检测有重要意义，根据遗传学异常可区别伴频发性染色体异常的B-ALL和非特指性B-ALL；④发现与B-ALL有关的频发性遗传学异常时，即使骨髓原始和幼稚细胞＜20%，无髓外瘤块的证据，仍可诊断为B-ALL；⑤如果患者有淋巴结或淋巴组织瘤块的同时骨髓中原始和幼稚淋巴细胞增多但&25%，不诊断为ALL，而是诊断为B-LBL伴骨髓浸润。因此，对于骨髓中原始和幼稚淋巴细胞增多但达不到ALL诊断标准的患者，要认真寻找髓外瘤块的证据。
（二）慢性淋巴细胞白血病（CLL）
&慢淋& 是一种淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病，主要表现为形态学上成熟的小淋巴细胞在外周血、骨髓、淋巴结和脾脏等淋巴组织的侵袭。小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）是指该类肿瘤性淋巴细胞主要在淋巴结、脾脏等淋巴组织浸润而没有明显累及外周血和骨髓。CLL和SLL是同一生物学实体，无本质区别。但SLL发生率明显低于CLL且疾病晚期主要以CLL形式存在。95%以上的慢淋为B细胞性(B-CLL)，T细胞性(T-CLL)者较少。CLL在欧美各国发病率高，约占白血病的25％，在我国较少见，仅占白血病的5%以下。本病主要发生于60岁以上的男性，起病缓慢，早期可无症状，以后有疲倦、乏力、食欲减退、消瘦、低热、盗汗等。较为突出的体征是全身淋巴结进行性肿大及不同程度的肝脾肿大，约半数患者有皮肤病变，晚期有贫血和出血表现。CLL与自身免疫性疾病关系密切，可合并AIHA、ITP等疾病。患者因正常Ig的产生减少，易并发各种感染，是常见的死因。该病异质性强，病程长短不一，短至1~2年，长至5~10年，甚至终生无需治疗而不影响生存。
1、血象：白细胞增高常为最早诊断线索，一般可达（30~100）&10^9/L，分类淋巴细胞增多，晚期可达90%以上，B淋巴细胞绝对值&5x10^9/L，形态以成熟小淋巴细胞为主，与正常的成熟小淋巴细胞难以区别，细胞体积小、染色质浓集、无核仁、胞浆少、核浆比例高。不典型细胞包括幼稚淋巴细胞、细胞核...
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