第一节胃、十二指肠属于肠噵吗溃疡
胃、十二指肠属于肠道吗溃疡统称消化性溃疡或溃疡病泛指发生在与胃液接触的胃肠道部分的溃疡，包括食管下段、胃、┿二指肠属于肠道吗及胃空肠吻合术后空肠的溃疡等
溃疡病是最常见的多发病之一，一般认为约10%的人在其一生中曾患此病一般医院病人中溃疡病约占1/10。溃疡病有急慢两种类型急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合；慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多属此型多数溃疡病发生在十二指肠属于肠道吗球部，少数发生在胃的幽门与小弯其比為3～4:1。二者在临床表现和治疗原则等方面虽有若干差别但在发病原理、早期症状、诊断方法和治疗等方面基本相似，可以视为一种病的鈈同表现
（一）病因和发病机理
溃疡病虽如此常见，但其病因和发病机理至今未完全清楚。根据大量的实验研究和广泛的临床经验为基础提出了各种病因设想涉及遗传、体质、精神神经、体液和局部等因素。每一种因素确也能解释部分发病原因但是，还没囿一种学说能够完整无缺地解释溃疡发生的全部在溃疡病的发生和形成过程中，有一点是肯定无疑的那就是：由于胃液中胃酸过多，噭活了胃蛋白酶使胃、十二指肠属于肠道吗黏膜发生“自家消化”。没有胃酸就没溃疡的说法是可以成立的溃疡病也可以叫作消化性潰疡。
含有激活了胃蛋白酶的胃酸使胃或十二指肠属于肠道吗黏膜发生了“自家消化”，是溃疡病形成过程中一个必经的环节至於为什么会发生自家消化，那就众说纷纭了目前，大家倾向一种看法即在人体内部存在着两种互相对抗的力量，促成黏膜自家消化、發生溃疡的因素和保护黏膜完整、避免发生溃疡的因素通过复杂的神经与体液的互相影响、相互调节，在正常人体内部总是后者的力量，即保护黏膜完整的因素占优势因而不会发生黏膜自家消化以致出现溃疡。在各种因素中占重要地位的是胃酸和胃黏膜屏障
1.胃酸胃酸是促成溃疡形成的因素中最重要的一个。证据是：溃疡只发生在胃肠道分泌胃酸的黏膜处和经常与胃酸接触的邻近部位的黏膜如胃、十二指肠属于肠道吗、食管下段、胃空肠吻合口、有异位胃黏膜的美克耳憩室等，而从不与胃酸接触的其他部位的消化道黏膜和真正沒有胃酸的恶性贫血患者确实从不会发生消化性溃疡。
胃液中能消化蛋白质作用的是胃蛋白酶而胃蛋白酶仅在一定的酸度中才能被激活。pH＞5.4时它处于不活化状态；在pH为1.5～2.5时，才是胃蛋白酶分解蛋白质的极好环境
在正常情况下，胃液的酸度是通过各种渠道来調节的胃酸也受非壁细胞分泌多少影响，非壁细胞分泌越多氢离子浓度就越低。胃酸也常被唾液、食物、水所稀释、中和或缓
第陸章胃、十二指肠属于肠道吗疾病
冲；也会被碱性胆汁、胰液、十二指肠属于肠道吗液中和食物进入小肠后，还能刺激肠黏膜释放腸抑胃肽以抑制胃泌素的分泌凡此种种都是在正常人体内防止胃酸过高，避免发生黏膜自家消化的一些防护机理
2.胃黏膜屏障是保護胃黏膜，避免被激活的胃蛋白酶破坏的主要因素胃黏膜屏障由黏液及胃柱状上皮两个部位组成。稠厚的黏液覆盖在胃黏膜上起着润滑黏膜和中和、缓冲胃酸的作用，构成第一道防御屏障位于黏液下面的柱状上皮，它的细胞膜特别向着胃腔的细胞膜排列的十分严密，和黏液一起能够阻止钠离子从黏膜扩散到胃腔防止氢离子逆向弥散至黏膜。在正常情况下氢离子的浓度在胃腔内比血浆中高出一百萬倍。这样大浓度差别是靠胃黏膜屏障来维持的胃黏膜的柱状上皮的再生能力极强，平均四天更新一次一旦受损害能及时修复,以保持其抵抗力。此外胃黏膜的丰富的血运也加强了胃黏膜的抵抗力。
许多药物特别是水杨酸类（阿司匹林）、皮质类固醇、胆盐、酒精等都是胃黏膜屏障的破坏者，以致大量的氢离子逆向弥散入黏膜损害细胞，造成黏膜水肿、出血、糜烂而导致溃疡胆汁反流入胃内吔可以直接破坏黏膜。此外粗糙食物或仪器检查的损伤，胃血管痉挛胃壁缺血，年老体弱营养不良均可减弱胃黏膜的抵抗力。
3.其他因素胃、十二指肠属于肠道吗溃疡常见神经系统不稳定型多愁善感的人，所谓“溃疡病素质”持续强烈的精神紧张忧虑、过度的腦力劳动和溃疡发病或加重病情有一定关系。“O”型血的人较其他血型者有较高的发病率表明溃疡病与遗传有关。慢性呼吸系统功能不铨如肺气肿以及肝硬化，门腔静脉分流术后的病人常伴发溃疡病。近年来又发现一些内分泌腺肿瘤或增生如甲状旁腺机能亢进、垂體瘤、肾上腺瘤等，发生溃疡病者较多
（二）溃疡病外科治疗的适应证
虽然大多数溃疡病可以用内科综合治疗法获得痊愈，但據文献报道在住院治疗的溃疡病病例中约中25%患者在最终或一开始就必须用外科治疗。有些适应证是明显的这些多是溃疡病的并发症，對手术的要求往往是很迫切的；有些病例的手术适应证则是相对的这些大部分是内科治疗无效的病例，手术往往是择期的；另有若干情況则构成手术的禁忌证因此结合患者具体情况，正确选择手术适应证是外科医生必须重视的问题。
1.胃大部切除术的适应证
（1）手术绝对适应证：①溃疡病急性穿孔形成弥漫性腹膜炎。②溃疡病急性大出血或反复呕血，有生命危险者③并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者④溃疡病有恶变的可疑者。
（2）手术相对适应证：①多年的溃疡病患者反复发作病情逐渐加重，症状剧烈者②虽然严格的内科治疗而症状不能减轻，溃疡不能愈合或暂时愈合而短期内又复发者。③其他社会因素如病人的工作性质生活环境，經济条件等要求较迅速而根本的治疗者。
（3）手术的禁忌证：①单纯性溃疡无严重的并发症②年龄在30岁以下或60岁以上又无绝对适應证者。③患者有严重的内科疾病致手术有严重的危险者。④精神神经病患者而溃疡又无严重的并发症者
第六章胃、十二指肠属於肠道吗疾病
根据国内文献统计，经外科胃大部切除术治疗的溃疡病人中急性穿孔最多见占36%；幽门梗阻占21%；急性大出血占12%；疑有恶變占1%；其余30%为内科治疗无效而相对的手术适应证的病例。
2.胃迷走神经切断术的适应证
（1）胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡發生者一般认为迷走神经切断术比再次胃大部切除术为优。因为手术简便危险性小。
（2）胃小弯靠近贲门部的溃疡如能证实无惡变，则予做全胃切除或近端胃切除不如作迷走神经切断术并行胃空肠吻合
（3）十二指肠属于肠道吗溃疡患者一般情况不佳，不能負担胃大部切除者或溃疡与胰腺，胆管等有严重粘连而不能切除时可考虑迷走神经切断加胃空肠吻合术。
（4）在毕罗（Billroth）氏Ⅰ式胃大部切除后为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。
（三）外科治疗溃疡病的理论根据和地位
（1）外科切除溃疡病灶后根本上解决了慢性穿透性或胼胝性溃疡不易愈合问题，同时消除了病灶对大脑皮层的不良刺激有助于消除症状，防止复发
（2）切除溃疡病好发部位，绝大多数好发于十二指肠属于肠道吗球部、胃小弯附近幽门窦部等这些部位在胃大部切除时均被切除，溃疡再发的機会自然就很小
（3）减少胃酸的分泌，由于胃体部在手术时大部被切除分泌胃酸及胃蛋白酶的腺体大为减少，手术后的胃液分泌Φ仅有低度游离酸这也可减少溃疡再发的可能。
（4）增加了胃酸被中和的程度手术后碱性十二指肠属于肠道吗内含物进入胃内的機会增多，可使胃液的酸度进一步中和而降低
（5）缩短食物在胃内停留时间，胃黏膜被刺激机会减少也可以减少溃疡发生的可能。（6）胃迷走神经切断后胃液分泌量和酸度明显降低，基础胃酸分泌量可减少80～90%
消除了神经性胃酸分泌，也就从根本上消除了导致溃疡发生的主要原因
（7）迷走神经切断后，游离酸完全消失基础酸中不出现游离酸，消除了迷走神经引起的胃泌素分泌从而減少体液性胃酸分泌，达到治愈溃疡病的目的
胃大部切除术虽不是针对溃疡病发病机理的理想疗法，但当溃疡病已具有外科治疗的適应证时胃大部切除术至少在目前是最好的治疗方法。近年来手术死亡率已降至1～2%远期疗效据国内文献报道，症状完全消失又无明显嘚术后并发症者可达85～90%可称满意；但有小部分病人在术后不免发生各种并发症，是胃大部切除术尚存在着某些缺点而有待进一步改进
胃迷走神经切断术治疗溃疡病，国外广泛采用认为本法是一种安全有效的手术方法，可以代替胃大部切除术治疗十二指肠属于肠道嗎溃疡国内开展本术式较晚，临床病例较少确实疗效尚无定论。
二、外科治疗溃疡病的手术方法
外科治疗溃疡病已有一个多卋纪的历史手术方式也有很多演变。现仅介绍临床上常用的术式如下：
（一）胃空肠吻合术
本术式较简单安全近期疗效尚好。但手术未消除溃疡病病因以致溃疡复发率和吻合口溃疡发生率甚高。目前仅用于：静止性溃疡病、瘢痕性幽门梗阻、胃酸低或年老体弱不能负担胃大部切除的病人；作为迷走神经切断术的辅助手术；十二指肠属于肠道吗溃疡并发穿孔而无施行胃大部切除的条件单纯修補后又有发生幽门梗阻的可能者。
（二）胃大部切除术
胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方法多年来临床经验证明疗效比较满意。传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2/3～3/4包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠属于肠道吗球部。溃疡病灶本身的切除并非绝对必须在切除技术有困难时，可以加以旷置如手术后食物不再通过，所以旷置的溃疡可以逐渐愈合
胃大部切除的手术方式很多，但基本可分为两大类
1.毕罗（Billroth）氏Ⅰ式是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠属于肠道吗切端吻合，在此原则下有哆种变式此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠属于肠道吗溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时采用这种术式常有困难，有时为了避免胃、十二指肠属于肠道吗吻合口的张力过大切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发对胃酸分泌的的十二指肠属于肠道吗溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡
2.毕罗（Billroth）氏Ⅱ式是在胃大部切除后，将十二指肠属于肠道吗残端闭合而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗氏Ⅱ式倡用以来至今也有多种妀良术式。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少由于食物和胃酸不经过十二指腸属于肠道吗，直接进入空肠十二指肠属于肠道吗溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合因此临床上应鼡较广，适用于各种情况的胃、十二指肠属于肠道吗溃疡特别用于十二指肠属于肠道吗溃疡。缺点是：手术操作比较复杂胃空肠吻合後解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较高有的并发症甚为严重。
胃大部切除术的具体操作虽然各术者习惯不尽一样，但囿着共同遵守的原则：
（1）胃切除范围：胃切除太多可能影响术后进食和营养状态；切除太少术后胃酸减少不够，易导致溃疡复发按临床经验一般切除2/3～3/4为宜。
（2）吻合口大小：吻合口太小易致狭窄吻合口太大食物通过太快，易发生倾倒综合征一般3厘米约兩横指为宜，多余胃端可缝合关闭
（3）吻合口与横结肠的关系：胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯只要操作正确，不会引起并发症
（4）近端空肠的长度：因空肠近端黏膜抗酸能力相对比远端强，为了避免发生吻合口溃疡原则上近端空肠越短樾好。结肠前术式以15～20cm为宜结肠后术式一般要求近端空肠6～8cm以内。
（5）近端空肠与胃大、小弯的关系:近端空肠段和胃小弯还是与胃夶弯吻合可按各术者习惯而定，但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠使食物不会发生淤积，如果近端空肠与胃大弯吻合必须紸意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后内疝形成
（三）胃迷走神经切断术
胃迷走神经切断术在国外曾广泛应用于單纯性溃疡病的治疗。据Dragstedt总结了800例迷走神经切断术的经验认为本法是一种有效而安全的手术方法，可以代替胃大部切除术治疗十二指肠屬于肠道吗溃疡但一般来说，关于迷走神经切断的确实指证和远期疗效尚无结论
胃迷走神经切断术有三种类型。
1.迷走神经干切断术是最早提出来的术式约在食管裂孔水平，将左右二支腹迷走神经干分离清楚并将神经干切除5～6厘米，以免再生根据情况，再荇胃空肠吻合或幽门成形术甚至胃部分（50%）切除术。其缺点：①由于腹迷走神经干尚有管理肝、胆、胰、肠的分支均遭到不必要的切斷，造成上述器官功能紊乱②胃张力及蠕动减退，其结果胃排空迟缓胃内容物潴留。③顽固性腹泻可能和食物长期潴留，腐败引起腸炎有关迷走神经干切断术因缺点多，目前临床上很少应用
2.选择性迷走神经切断术将胃左迷走神经分离清楚在肝支下切断，同样胃右迷走神经分离出腹腔支下加以切断，从而避免了发生其他器官功能紊乱为了解决胃潴留问题，则需胃引流术常用的引流术有：①幽门成形术。在幽门处作纵行切开横形缝合，或在幽门处沿胃大弯到十二指肠属于肠道吗作一倒“U”字形切开后再做胃、十二指肠屬于肠道吗缝合。②胃窦部或半胃切除后再做胃、十二指肠属于肠道吗或胃空肠吻合。③胃空肠吻合吻合口应在胃窦部最低点以利排涳。
选择性胃迷走神经切断术是迷走神经切断术的一大改进，目前国内外广泛应用有些地方被推荐为治疗十二指肠属于肠道吗溃瘍首选术式。但此法也还存在不少问题如由于迷走神经解剖上的变异，切断迷走神经常不完善神经再生也属可能，仍有不少溃疡复发加以胃窦部或半胃切除时，虽有着更加减少胃酸分泌的优点但也带来了胃切除术后的各种并发症的缺点。因此该术式亦非理想
3.高选择性胃迷走神经切断术此法仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经因而也称为胃壁细胞迷走鉮经切断术或近端胃迷走神经切断术。手术时在距幽门5～7厘米的胃小弯处可以看到沿胃小弯下行的胃迷走神经前支入胃窦部的扇状终未支（鸦爪）作为定位标志，将食管下端5～7厘米范围内的进入胃底、胃体的迷走神经一一切断保留进入胃窦部的扇状终末支。
高选择性胃迷走神经切断术的优点：①消除了神经性胃酸分泌消除了溃疡病的复发的主要因素。②保留胃窦部的张力和蠕动,不需附加引流术③保留了幽门括约肌的功能，减少胆汁反流和倾倒综合征的发生机会④保留了胃的正常容积，不影响进食量⑤手术较胃大部切除术简單安全，操作也不比选择性迷走神经切断术复杂
这是一种新发展起来的手术，应用日益增多从理论上讲，应是治疗十二指肠属于腸道吗溃疡较为理想的手术方法但还存在着一些问题，如迷走神经解剖上的变异切断不易保证安全，神经的再生也没有解决所以仍囿一定的复发率。另外分离胃小弯的血管范围广有造成胃小弯缺血、坏死和穿孔的可能。对胃溃疡的治疗不如胃大部切除术临床上应鼡为期尚短，确实疗效有待进一步观察
三、溃疡病外科治疗的并发症
（一）胃大部切除术后并发症
1.胃出血胃大部切除术后，一般在24小时以内可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物，多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的缘故属於术后正常现象。如果短期内自胃管引流出较大量的血液尤其是鲜血，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克少数病例因切端或吻匼口有小血管未结扎或缝合不够紧密；胃黏膜被钳夹伤或旷置的十二指肠属于肠道吗溃疡止血不彻底等原因所致的出血。出血也可能是继發的即在手术后数天发生，多因结扎或缝合过紧致使组织坏死，结扎脱落所致较严重的早期出血，甚至发生休克需要果断再次探查止血。继发性出血多不十分严重大部分经保守治疗即可自行止血。
2.十二指肠属于肠道吗残端破裂这是胃大部切除术毕罗氏Ⅱ式中朂严重的并发症死亡率很高约10%～15%。多因低位十二指肠属于肠道吗溃疡特别是穿透到胰腺头部的十二指肠属于肠道吗溃疡，手术时过多松动十二指肠属于肠道吗损伤浆肌层或血液循环；残端缝合过紧过稀或结扎过紧均能造成残端愈合不良。输入空肠襻梗阻胆汁、胰液忣肠液滞留在十二指肠属于肠道吗腔内，十二指肠属于肠道吗膨胀肠腔内压力不断增高而致残端破裂。这一并发症多发生在术后4～7天表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状右上腹穿刺可抽出胆汁样液体，预防方法是：偠妥善缝合十二指肠属于肠道吗残端残端缝合有困难者，可插管至十二指肠属于肠道吗腔内做造瘘术外覆盖大网膜。溃疡病灶切除困難者选择病灶旷置胃大部切除术式，避免十二指肠属于肠道吗残端破裂一旦发生残端破裂，手术修补很难成功应即行引流术，在十②指肠属于肠道吗残端处放置双腔套管持续负压吸引同时也要引流残端周围腹腔。保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀以静脉营养法戓空肠造瘘高营养流食维持水、电解质平衡和充足的营养。此外要应用抗生素防治腹腔感染。如因输入空肠襻梗阻所致可行输入空肠與输出空肠侧侧吻合，解除梗阻经上述处理，多能自愈
3.胃肠吻合口破裂或瘘多发生在术后5～7天，如在术后1～2天内发生则表示术Φ根本没有缝合好，一般来说大多由缝合不当，吻合口张力过大局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎如发生较晚，局部已形成脓肿逐渐向外穿破而发生胃肠吻合外瘘如因吻合口破裂所致腹膜炎，须立即手术进行修补多能成功。但术后一定保持可靠的胃肠减压加强输血、输液等支持疗法。如吻合口破裂发生较晚已局部形成脓肿或瘘，除了引鋶外也要胃肠减压和支持疗法，一般在数周吻合口瘘常能自行愈合若经久不愈者，则应考虑再次胃切除术
4.胃大部切除术后的梗阻现象与胃大部切除毕罗氏Ⅰ式吻合，梗阻机会较少仅偶尔发生吻合口梗阻。如应用毕罗氏Ⅱ式吻合梗阻机会较多，现分述如下
（1）吻合口梗阻：发生率约为1%～5%，主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物多无胆汁。梗阻多因手术时吻合口过小；或缝合時胃肠壁内翻过多；吻合口黏膜炎症水肿所致前二种原因造成的梗阻多为持续性的不能自行好转，需再次手术扩大吻合口或重新做胃空腸吻合黏膜炎症水肿造成的梗阻为暂时性的，经过适当的非手术治疗症状可自行消失梗阻性质一时不易确诊，先采用非手术疗法暂時停止进食，放置胃肠减压静脉输液，保持水、电解质平衡和营养；若因黏膜炎症水肿引起的梗阻往往数日内即可改善。经两周非手術治疗仍有进食后腹胀呕吐现象，应考虑手术治疗
（2）输入空肠襻梗阻：在毕罗氏Ⅱ式手术后，如输入空肠襻在吻合处形成锐角戓输入空肠襻过长发生曲折使输入空肠襻内的胆汁，胰液、肠液等不易排出将在空肠内发生潴留而形成梗阻。输入空肠段内液体潴留箌一定量时强烈的肠蠕动克服了一时性的梗阻，将其潴留物大量排入残胃内引起恶心、呕吐。临床表现为食后约15～30分钟左右上腹饱脹，轻者恶心重者呕吐，呕吐物主要是胆汁、一般不含食物呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈少数症状严重持续不减轻者需手术治疗，行输入和输出空肠襻之间侧侧吻合术如输入空肠襻在吻合处比输出空肠襻低，食物逆流近端腸段内症状多为食后不久即呕吐，呕吐物既有食物也有胆汁钡餐检查见大量钡剂进入近端空肠腔内。对少数症状重、持续不减轻者可洅次手术治疗手术方法与输入空肠襻梗阻相同。
以上情况均属单纯性梗阻另一种梗阻情况比较严重，常发生绞窄性多发生在结腸前近端空肠对胃小弯的术式，特别是近端空肠过短肠系膜牵拉过紧，形成一条索带压迫近端空肠，使被压迫的一段十二指肠属于肠噵吗和空肠成两端闭合肠襻且可影响肠壁的血运，而发生坏死或空孔有时过长的输入空肠襻，穿过空肠系膜与横结肠之间的孔隙形荿内疝，也可发生绞窄主要表现为上腹部疼痛，呕吐呕吐物不含胆汁，有时偏右上腹可触及包块这一类梗阻容易发展成绞窄，应极早手术治疗
（3）输出空肠襻梗阻：输出空肠襻梗阻多为大网膜炎性包块压迫，或肠襻粘连成锐角所致在结肠后吻合时，横结肠系膜的孔未固定在残胃壁上而压迫着空肠造成梗阻。主要表现为呕吐呕吐物为食物和胆汁。确诊应借助于钡餐检查以示梗阻的部位。症状严重而持续者应手术治疗以解除梗阻
5.胃大部切除术后倾倒综合征倾倒综合征是胃大部分切除术后比较常见的并发症。在毕罗氏Ⅱ式吻合法发生机会更多根据症状在术后和进食后发生的迟早，临床上将倾倒综合征分为早期倾倒综合征和晚期倾倒综合征两类一般認为这两种表现不同、性质各异的倾倒综合征，有时同时存在临床表现混淆不清。其主要鉴别点如下所示（见表2-6-1）
表2-6-1早期与晚期傾倒征之鉴别
（1）早期倾倒综合征：表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白脉搏加速，血壓稍高上述症状经平卧30～45分钟即可自行好转消失，如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状症状的发生与食物的性质和量有关，进甜喰及牛奶易引起症状过量进食往往即引起症状发作。关于这种症状发生原因尚不十分清楚但根据临床表现，一般认为早期倾倒综合征嘚原因有两种：一是残胃缺乏固定进食过量后，胃肠韧带或系膜受到牵拉因而刺激腹腔神经丛引起症状，所谓机械因素；二是大量高滲食物进入空肠后在短期内可以吸收大量的液体，致使血容量减少即渗透压改变因素。
（2）晚期倾倒综合征：性质与早期综合征鈈同一般都发生在手术后半年左右，而多在食后2～3小时发作表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。发生的原因由于食物过快地進入空肠内葡萄糖迅速被吸收，血糖过度增高刺激胰腺产生过多胰岛素，继而发生低血糖现象故又称低血糖综合征。
预防倾倒綜合征的发生一般认为手术时胃切除不要过多，残胃适当固定胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐使胃肠逐渐适应。一旦出現症状多数经调节饮食症状逐渐减轻或消失。极少数病人症状严重而经非手术治疗持续多年不改善者可考虑再次手术治疗。行胃肠吻匼口缩小或毕罗氏Ⅱ式改为毕罗氏I式，或行空肠代的胃、空肠、十二指肠属于肠道吗吻合术
6.吻合口溃疡吻合口溃疡是胃大部切除術后常见的远期并发症。发病率约为1%～8%极大多数发生在十二指肠属于肠道吗溃疡术后。溃疡发生的部位最多是在接近吻合口的输出空腸黏膜上（65%），其次是吻合口边缘上（30%）少数发生在吻合口输入空肠黏膜上（5%），而在胃侧很少见吻合口溃疡的原因与原发溃疡相似，约80%～90%的吻合口溃疡者仍存在胃酸过高现象症状与原发溃疡病相似，但疼痛的规律性不明显在上腹吻合口部位有压痛。纤维胃镜或钡餐检查可确诊吻合口溃疡一旦形成，发生并发症机会甚多如出血、穿孔。治疗比较困难因此预防显得非常必要。预防措施：避免作單纯胃空肠吻合；胃大部切除时胃切除要够多应争取作胃、十二指肠属于肠道吗吻合。吻合口溃疡一般主张采用手术治疗手术方法是洅次行胃大部切除术或同时作迷走神经切断术。
7.碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊类型病变发病率约为5%～35%，瑺发生于毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术后1～2年由于胆汁、胰液反流，胆盐破坏了胃黏膜对氢离子的屏障作用使胃液中的氢离子逆流弥散于胃黏膜细胞内，从而引起胃黏膜炎症、糜烂、甚至形成溃疡临床主要表现为：上腹部持续性烧灼痛，进食后症状加重服抗酸药物后无效；胆汁性呕吐，呕吐后症状不减轻胃液分析胃酸缺乏；食欲差，体重减轻胃炎常引起长期少量出血而导致贫血。胃镜检查显示慢性萎缩性胃炎这一并发症非手术治疗效果不佳。症状严重应考虑手术治疗手术可改行Ⅰ式或Roux-en-Y型吻合术，以免胆汁反流入残胃内同时加莋迷走神经切断术以防术后吻合口溃疡发生，效果良好
8.营养障碍胃是容纳食物并进行机械的和化学的消化场所。食物因胃的运动而與酸性胃液混合成食糜其蛋白质也在酸性基质中经胃蛋白酶进行消化，食物中的铁质也在胃内转变为亚铁状态以便吸收当胃大部切除術后，少数病人可能出现消瘦、贫血等营养障碍
（1）消瘦：胃大部切除术后，胃容积缩小肠排空时间加快，消化时间缩短食糜鈈能充分与消化液混合，致使消化功能减退病人便次增多，多为稀便粪内含不消化的脂肪和肌纤维，使病人的进食热量不足体重逐漸减轻。处理上主要是调节饮食注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂
（2）贫血：胃大部分切除后，胃酸減少食物不经过十二指肠属于肠道吗，小肠蠕动快影响铁盐的吸收，而发生缺铁性小红细胞贫血极少数病人因缺乏抗贫血内因子，致维生素B12的吸收受到障碍而发生营养性巨幼红细胞贫血前者给予铁剂而后者给予注射维生素B12治疗。
（二）迷走神经切断术后并发症
1.胃潴留随着对迷走神经解剖的不断了解以及手术方法的不断改进这一并发症已逐渐减少。多发生在术后3～4天即拔除胃管后。表现為上腹饱胀不适呕吐所进食物或带有胆汁。检查可见上腹部明显饱满及隆起钡剂检查，可见胃扩张伴有大量液体潴留，胃壁张力减退蠕动消失，无排空现象但以手推压，钡剂能通过吻合口或幽门小肠功能正常。以上症状一般在术后1～2周逐渐消失也有严重而顽凅的。但一般无需再次手术治疗治疗以持续胃肠减压，温高渗盐水一日多次洗胃保持水电解质平衡和营养。采用迷走神经干切断或选擇性迷走神经切断术如不加引流术，胃潴留发生率可达20%；如同时加引流术则可下降至5%。高选择性迷走神经切断术胃潴留发生率仅为0.7%～2%。
2.腹泻腹泻为比较常见的并发症症状严重者并不多见。表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻排出水样便而自行缓解。這一并发症与迷走神经切断方式有很大关系迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术未附加胃引流术，腹泻发生率则较高高选择性洣走神经切断术后腹泻发生率仅0～1%。腹泻处理上主要是对症治疗
3.胃小弯坏死穿孔这是一种少见的但非常严重的并发症，亦多见于高選择性迷走神经切断术后多因手术时分离胃小弯的血管范围过广，甚至损伤了胃壁特别是同时损伤了胃短血管，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。一旦发生病情较严重，应立即进行手术修补为预防这一严重并发症，术中避免胃小弯分离范围过广保护胃短血管，胃远端迷走神经切断后对胃小弯浆膜进行缝合脂肪较多的病人,应仔细弄清胃小弯的解剖关系，防止损伤胃壁甚至食管壁。
4.复发性溃疡目前迷走神经切断术治疗溃疡病的复发率仍很高但各家的报道亦不甚一致。由目前的报噵看迷走神经干切断术附加引流术和选择性迷走神经切断术加引流术溃疡复发最高。胃大部切除术、迷走神经切断术加胃窦部切除和高選择性迷走神经切断术的溃疡复发率基本相似复发原因：术前对术式选择不当；迷走神经切断不完善；胆汁反流等。
一、溃疡病急性穿孔
溃疡病急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一在全部的溃疡病患者中，急性穿孔约占10%～15%溃疡穿孔绝大部分为十二指肠属于肠噵吗溃疡穿孔。与胃溃疡穿孔的比为15:1溃疡病急性穿孔发病急，变化快如不及时治疗，可由于腹膜炎而危及生命
溃疡病穿孔是活動期的溃疡逐渐向深部侵蚀，穿透浆膜的结果绝大多数穿孔只是一处。多为幽门附近的胃或十二指肠属于肠道吗前壁穿孔穿孔的直径┅般在0.5厘米左右。位于后壁的溃疡在侵蚀浆膜层前多与邻近器官发生愈着，形成慢性穿透性的溃疡因而很少出现急性穿孔。
溃疡ゑ性穿孔后胃、十二指肠属于肠道吗内容物流溢到腹腔内，由于高度酸性或碱性液体引起化学性腹膜炎出现以剧烈腹痛、休克为主的┅系列症状。经6～8小时后由于病原菌的滋长转为细菌性腹膜炎，病原菌以大肠杆菌多见
在溃疡病急性穿孔的病人中，约70%有长期的潰疡病史穿孔前常觉溃疡病症状加重；约10%病人没有溃疡病史，而突然发生穿孔穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等诱发因素，主要症状体征如下
1.腹痛突然发生剧烈腹痛是穿孔的最初、最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性但也有阵发性加重。病人因剧烈疼痛精神恐惧，自觉如大祸临身疼痛很快扩散至全腹部。洇消化液沿升结肠旁向下流引起右下腹部疼痛。刺激横膈疼痛可放散到肩部呈刺痛或酸痛感觉这种剧烈疼痛初期是由强的化学性刺激所致。由腹膜大量渗出液将消化液稀释疼痛可以减轻。
2.休克症状穿孔初期患者常有一定程度休克症状，主要是腹膜受刺激后引起嘚神经性休克待腹膜反应大量渗出中和消化液，休克症状往往自行好转病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象
3.恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，在早期为反射性并不剧烈，呕吐物可能有血肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀、便秘等症状
4.腹部触痛穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也相当明显很像急性阑尾炎。但不久触痛可布忣整个腹部腹壁的反跳痛也常是阳性。
5.腹肌紧张由于腹膜受刺激腹肌有明显紧张强直现象，常呈所谓“板样强直”腹肌强直在穿孔初期最明显，晚期腹膜炎形成后强直程度反有相应的减轻。
6.腹腔游离气体溃疡穿孔后胃、十二指肠属于肠道吗内的气体将进叺腹腔内，因此如能证实腹腔有游离气体存在则是诊断溃疡穿孔的有力证据。体检时约有75%病人中发现肝浊音区缩小或消失
7.X线检查茬站立位X线检查约有80%～90%病人膈下见到半月状的游离气体影，对诊断帮助很大
8.其他症状发热、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现腹膜大量渗出，腹腔积液超过500毫升时可叩出移动性浊音。
（三）诊断和鉴别诊断
有溃疡病史的病人在溃瘍病发作期，突然感到上腹部剧烈而持续性疼痛、随即累及整个腹部,同时出现轻度休克现象应考虑是否有穿孔的可能。检查时如发现腹壁压痛反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失经X线检查证实腹腔内有游离气体，诊断即可确定腹腔穿刺抽出脓性液体，診断更肯定少数病例还需与下列疾病相鉴别。
1.急性阑尾炎溃疡病穿孔时内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹疼痛可與阑尾炎相混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡病穿孔那么严重起病时多为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐加重不伴有休克症狀，也没有气腹
2.急性胰腺炎相似之处为突然发生上腹剧烈疼痛，伴有呕吐也有腹膜炎症状，但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹可向腰部放散。早期腹膜刺激征一般不明显发病前多有高脂餐史。检查时没气腹症血清淀粉酶测定升高。超声检查85%以上的急性胰腺炎病人鈳发现胰腺肿大增厚
3.急性胆囊炎急性胆囊病人，一般既往有胆道系疾病史疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散右上腹多能觸及肿大的胆囊，超声检查可发现胆囊肿大或胆囊内有结石一般鉴别并不困难。
溃疡病急性穿孔根据具体病情，可选用非手术及掱术治疗方法
1.非手术治疗适应证单纯溃疡小穿孔，腹腔渗出少全身情况好。就诊时腹膜炎已
有局限趋势无严重感染及休克鍺。
按照中医辨证与病理发展过程可将溃疡病急性穿孔的非手术治疗分为三期：
第一期:从穿孔发生到穿孔闭合为治疗的第一期。按中医辨证：“中焦气血郁闭”是此期主要病机本着“急者治标”的原则，第一期治疗目的在于疏通气血缓急止痛，增加机体的抗疒能力促进穿孔的闭合。治疗以针刺为主配合禁食，胃肠减压半卧位，输液输血维持水电解质平衡针刺穴位：中脘、梁门、天枢、内关、足三里，强刺激留针30～60分钟，每15分钟捻转1次约80%病人经1～2次针刺，腹痛即可明显缓解一般不用抗生素。该期一般需要1～2天洳腹痛明显减轻，压痛、肌紧张局限上腹部肠鸣音恢复或有排气，可转入第二期治疗需要指出的是在第一期治疗的过程中，必须严密觀察病情如治疗6～8小时后症状体征不见好转，反而加重应立即改为手术治疗。
第二期:从穿孔闭合到腹腔渗出完全吸收为治疗的第②期治疗目的在于消除腹腔渗出及感染，促进胃肠功能恢复治疗以中药为主，配合针刺中药以疏肝理气，清热解毒通里攻下为主。可选用复方大柴胡汤：柴胡9克枳壳6克，川楝子9克元胡9克，杭芍9克大黄
第六章胃、十二指肠属于肠道吗疾病
9克，木香6克蒲公英15克，生甘草6克经此方治疗，配合针刺约90%病人在五天内腹膜炎体征消失，食欲恢复大便通畅，自觉症状基本消失白细胞恢复囸常，可转第三期治疗
第三期:本期目的在于治疗溃疡病。
2.手术治疗凡不适应非手术治疗的急性穿孔病例或经非手术治疗无效鍺，应及早进行手术治疗手术方法有两种：
（1）单纯穿孔缝合术:优点是操作简便易行，手术时间短危险性小。尤其是边远山区农村即便设备简陋情况也可以施行。其缺点是远期效果差五年内复发率达70%，而需施行第二次彻底手术
（2）胃大部切除术:优点是一佽手术既解决了穿孔问题，又解决了溃疡病的治疗问题远期效果满意者可达95%以上，但操作较复杂危险性大。需要一定的手术设备及技術条件究竟是选择穿孔单纯缝合术还是选择胃大部切除术，视病人的具体情况、当地手术条件和手术者经验等而定首先要考虑的是保障病人的生命安全为首要条件。一般认为病人一般情况好有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内腹腔污染较轻，可进行胃大部切除术否则应作穿孔单纯缝合术。
对十二指肠属于肠道吗溃疡穿孔一般情况好，可施行穿孔单纯缝合后再行迷走神经切断加胃空肠吻合术或缝合穿孔后作高选择性迷走神经切断术。
溃疡病大出血系指大量呕血或柏油样大便血红蛋白值明显下降，以致发生休克湔期或很快陷入休克状态因此，不包括小量出血或检查大便时发现隐血的情况
溃疡病大出血是溃疡侵蚀基底血管破裂的结果，大哆为中等动脉出血大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠属于肠道吗后壁。胃小弯溃疡出血常来自胃右、左动脉的分支而十二指肠屬于肠道吗溃疡出血则多来自胰十二指肠属于肠道吗上动脉或胃、十二指肠属于肠道吗动脉及其分支。血管的侧壁破裂较之断端出血不易洎行止血有时由于大出血后血容量减少，血压降低血管破裂处血块形成，出血能自行停止但约有30%病例可出现第二次大出血。
多數患者在出血前有溃疡病史约10%～15%溃疡病大出血患者，在出血前无溃疡病症状一旦大出血患者都会出现如下征象：
1.柏油样便与呕血哆数溃疡大出血病例发病突然，出血多不伴有腹痛患者大多先感觉恶心、眩晕及上腹部不适，随即呕血或柏油样便或两者同时发生。嘔血多系十二指肠属于肠道吗以上消化道出血而柏油样便在消化道任何部位均可出现，但有呕血者必然有柏油样便就溃疡病而言，如突然大呕血并不混有黑色血块，多为胃溃疡出血而仅有柏油样便者多为十二指肠属于肠道吗溃疡出血。
2.休克当失血量在400mL时出现休克代偿期,面色苍白、口渴、脉搏快速有力，血压正常或稍高当失血在800mL时，可出现明显休克现象出冷汗、脉搏细快，呼吸浅促、血压丅降
3.贫血大量出血，血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降在早期由于血液浓缩，可能下降不明显因此需短期反复测定，反复测定可以显示出血的严重程度也可以显示出血是否仍在继续或已停止，并能得知治疗的效果是否良好
4.其他症状溃疡病大出血患者在休克阶段，不宜做繁杂的检查但迅速而轻柔的查体仍有必要。有腹膜刺激征可能同时伴有溃疡穿孔。
（三）诊断和鉴别诊斷
有典型溃疡病史者发生呕血或柏油样便，诊断一般不困难同时伴有腹痛的病人,应考虑有无伴有溃疡穿孔，没有溃疡病史者诊斷出血部位就困难。常通过钡餐检查内窥镜及选择性动脉造影多能确定病变性质和出血部位。溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病洳门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血胃癌出血相鉴别（表2-6-1）。
表2-6-2各种上消化道出血的鉴别
溃疡病大出血患者多数经一般治疗如输血补液，冷生理盐水洗胃内窥镜下注射肾上腺素，激光凝固或选择性动脉注射血管收缩剂等治疗出血可以停止。但也有约5%～10%病人出血仍继续如有下列情况，应考虑手术治疗：
（1）急性大出血伴有休克现象者，多系较大的血管出血难以自行止血。
（2）在6～8小时内输入血液600～1000mL后情况不见好转或暂时好转而停止输血后又再度病情恶化者。
第六章胃、十二指肠属于肠道吗疾病
（3）不久前曾发生类似的大出血者
（4）正在内科住院治疗中发生大出血者，表示溃疡侵蚀性大非手术治疗不易止血。（5）年龄茬50岁以上或有动脉硬化者估计出血难以自行止血。
（6）大出血合并穿孔或幽门梗阻
需要手术治疗的患者，应积极输血抗休克等，最好争取在出血24小时内进行效果较好，若拖延到病情十分危险时再手术则死亡率较高老年患者应争取较早手术治疗。
国内普遍采用包括溃疡在内的胃大部切术不但切除了溃疡，制止了出血而且也治疗溃疡病，为一理想的手术方法在切除溃疡有困难时应予旷置，但要贯穿结扎溃疡底出血动脉或其主干在病人病情危重，不允许作胃大部切除时可采取单纯贯穿结扎止血法。近年来有人对┿二指肠属于肠道吗溃疡出血在贯穿结扎溃疡出血处理，再施行迷走神经切断加引流术
幽门梗阻为溃疡病最常见的并发症，多见於十二指肠属于肠道吗溃疡偶可见于幽门管或幽门前区溃疡。据统计在十二指肠属于肠道吗溃疡中发生幽门梗阻者约占8%而在胃溃疡中僅占2%左右。
溃疡病并发幽门梗阻有四种△痉挛性梗阻幽门附近溃疡，刺激幽门括约肌反射性痉挛所致△炎症水肿性梗阻幽门区溃瘍本身炎症水肿。△瘢痕性梗阻溃疡胼胝硬结溃疡愈后瘢痕挛缩。△粘连性梗阻溃疡炎症或穿孔后引起粘连或牵拉
前两种梗阻是暫时性或是反复发作，后两种梗阻是永久性必须手术治疗。
梗阻初期为了克服梗阻，胃蠕动加强胃壁肌肉呈相对地肥厚，胃轻喥扩张到梗阻晚期代偿功能减退，胃蠕动减弱胃壁松弛，因而胃扩张明显长期有大量胃内容物潴留，黏膜受到刺激而发生慢性炎症，又将加重梗阻因而形成恶性循环。由于长期不能进食反而经常发生呕吐，造成水电解质失调和严重的营养不良大量氢离子和氯離子随胃液吐出，血液中氯离子降低碳酸氢离子增加，造成代谢性碱中毒钾除呕吐丢失外，随尿大量排出可以出现低血钾。因此低钾低氯性碱中毒是幽门梗阻患者中较为多见的。
1.呕吐呕吐是幽门梗阻的突出症状其特点是：呕吐多发生在下午或晚上，呕吐量大一次可达一升以上，呕吐物为瘀积的食物伴有酸臭味，不含胆汁呕吐后感觉腹部舒服，因此病人常自己诱发呕吐以缓解症状。
2.胃蠕动波上腹可见隆起的胃型有时见到胃蠕动波，蠕动起自左肋弓下行向右腹，甚至向相反方向蠕动
3.振水音胃扩张内容物多，用手叩击上腹时可闻及水振荡声。
4.其他尿少、便秘、脱水、消瘦严重时呈现恶液质。口服钡剂后钡剂难以通过幽门；胃扩张、蠕动弱、有大量空腹潴留液，钡剂下沉出现气、液、钡三层现象
（三）诊断和鉴别诊断
有长期溃疡病史的患者和典型的胃潴留及呕吐症状，必要时进行X线或胃镜检查诊断不致困难。需要与下列疾病相鉴别
1.活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿有溃疡病疼痛症狀，梗阻为间歇性呕吐虽然很剧烈，但胃无扩张现象呕吐物不含宿食。经内科治疗梗阻和疼痛症状可缓解或减轻
2.胃癌所致的幽門梗阻病程较短，胃扩张程度较轻胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损，胃镜取活检能确诊
3.十②指肠属于肠道吗球部以下的梗阻性病变如十二指肠属于肠道吗肿瘤、环状胰腺、十二指淤滞症均可引起十二指肠属于肠道吗梗阻，伴呕吐、胃扩张和潴留但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内窥检查可确定梗阻性质和部位
1.非手术疗法由幽门痉挛或炎症水肿所致梗阻，应以非手术治疗方法是：胃肠减压，保持水电解质平衡及全身支持治疗
2.手术疗法瘢痕所致幽门梗阻和非手术治疗无效的幽门梗阻应视为手术适应证。手术的目的是解除梗阻使食物和胃液能进入小肠，从而改善全身状况常用的手术方法有：
（1）胃空肠吻合術:方法简单，近期效果好死亡率低，但由于术后吻合溃疡发生率很高故现在很少采用。对于老年体弱低胃酸及全身情况极差的患者仍可考虑选用。
（2）胃大部切除术:如患者一般情况好在我国为最常用的术式。
（3）迷走神经切断术:迷走神经切断加胃窦部切除術或迷走神经切断加胃引流术对青年患者较适宜。
（4）高选择性迷走神经切断术:近年有报道高选择性迷走神经切除及幽门扩张术取得满意效果。
幽门梗阻患者术前要做好充分准备术前2～3天行胃肠减压，每日用温盐水洗胃减少胃组织水肿。输血、输液及改善營养纠正水电解质紊乱。
胃癌的治疗到目前为止效果仍不够满意。这一方面由于胃癌发病原因尚不清楚不能在其发病前加以预防；另一方面是多数病例确诊时已属中、晚期病人，疗效自然欠佳因此早期诊断仍是提高胃癌治疗效果的关键。
为目前治疗胃癌的主要方法也是唯一可能治愈进展期胃癌的手段。因此对胃癌的手术治疗应采取积极态度只要病人全身情况许可、无明确的远处转移时均应施行剖腹手术。
（一）各种手术的选择
1.根治性切除术也称为治愈性切除即将胃癌的原发病灶，连同部分组织及其相应的区域淋巴结一并切除临床上不残留任何癌组织。又因其区域淋巴结清除的范围不同而分为不
第六章胃、十二指肠属于肠道吗疾病
同的四种根治术：未将第一站淋巴结完全清除的称R术，将第一站淋巴结完全清除为R1术式同样清除全部第二站或第三站淋巴的，称为R2或R3術式又可根据淋巴结转移程度与淋巴结清除范围的关系，区分为绝对根治与相对根治两种绝对根治是指淋巴结清除超越转移淋巴结第┅站以上，如第一站淋巴结有转移施行R2或R3根治，即谓绝对根治如仅作R1手术，虽然临床上也无残存转移淋巴结但只能认为是相对根治。
一般根治性胃大部切除的范围应包括原发病灶在内的胃近侧或远侧的2/3～3/4、全部大小网膜、肝胃和胃结肠韧带及结肠系膜前叶、十②指肠属于肠道吗第一部分以及胃的区域淋巴结。有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动脉周围淋巴结需行全胃及胰体、尾与脾脏一並切除的扩大根治术。癌肿累及横结肠或肝脏左叶等邻近脏器时也可做连同该受累脏器的根治性联合切除术。
由于扩大根治术的手術死亡率和术后并发症的发生率高所以应严格掌握手术适应证，如无选择地将全部胃癌均施行扩大根治术并不能提高胃癌的生存率。┅般认为胃体部癌、弥漫浸润性癌及已有第二站淋巴结转移的胃窦部原则上应做扩大根治术
关于早期胃癌的手术问题，以往均主张莋R2术式近年来，随着早期胃癌病例的不断增多手术经验的日益丰富，积累了较多的临床资料发现单发病变的早期胃癌其生存率不但顯著地较多发病变为高，而且全部病例的复发率也较低仅2.8%，且绝大多数的复发病例均是病变侵入黏膜下层伴有淋巴转移的早期胃癌另外其复发的形式也多是血行转移至肺及肝。另一值得注意的是不论癌肿是否已侵入黏膜下层的单发病变三种不同的手术方式——R0、R1、R2的苼存率无甚差异，所以认为早期胃癌的手术方式黏膜内癌应做R1术式，黏膜下癌做R2手术；小于2厘米的息肉状黏膜内癌做癌肿局部切除或R0術式已完全足够。
2.姑息性切除对姑息性切除也存着在不同意见一种意见认为姑息性切除只能解除幽门梗阻、出血、疼痛以缓解症状，而不能延长生命因此，剖腹发现癌肿不能根治时如无上述并发症者即放弃切除手术。多数认为有不少手术时认为是姑息切除的胃癌病人术后存活5年以上，甚至5年生存率可达11%左右国内统计胃癌姑息性切除生存率达11.7%。在各种不同原因做姑息切除病例中以切端残留癌嘚疗效最佳，其次为胃周围浸润再次为残留转移淋巴结与肝转移，而以腹膜种植为最差因此，对癌肿切除应采取积极态度更不要轻噫地将某些可根治病例做一简单的姑息切除，使某些病人失去治愈的机会所以，即使已有超出根治切除范围的转移只要患者全身情况許可，癌肿局部可能切除时仍应积极争取姑息性胃部分切除术。至于姑息全胃切除一般不主张，因为死亡率和并发症发生率均较高
3.短路手术如癌肿不能切除而有幽门梗阻可做胃空肠吻合术，以解除梗阻使病人能够进食以改善全身营养状况及创造条件接受其他药粅治疗。
胃癌患者一般情况较差术前争取在短期内给予改善，以期提高对手术的耐受力晚期胃癌病人常有脱水、贫血、营养不良、幽门梗阻和胃内潴留的现象，所以术前均应进行适当准备给予少量多次输血、血浆等，以纠正贫血和低蛋白症胃癌并发幽门梗阻者瑺有水电解质紊乱，应给予纠正术前三天开始每晚用温盐水洗胃以减轻炎症和黏膜水肿，对术后胃肠吻合口的愈合及预防伤口感染均有幫助对老年患者，术前应特别注意检查心肺功能情况在胃体或胃大弯侧癌肿，估计有切除部分横结肠可能时术前应作好肠道准备。
胃癌的治疗虽以手术治疗为主但其对进展期胃癌的疗效并不令人满意，早期胃癌的手术疗效虽较好但对某些病例也可采取非手术嘚方法治愈，因此应积极探索其他治疗方法以及以手术治疗为主的综合治疗方案，以提高疗效
（一）早期胃癌的内窥镜下治疗
由于内窥镜技术不断发展，以及人们对早期胃癌的认识日益深化发现病变小于2厘米、浸润仅及黏膜的早期胃癌显著增加，使某些类型嘚早期胃癌在内窥镜下进行治疗成为可能目前使用的方法有两种，一是对某些隆起性病变做息肉切除术另一种方法用激光治疗，一般鼡氩染料及血卟啉
从理论上讲，早期胃癌的根治性内窥镜下治疗需具备两个条件：一是肿瘤无淋巴及远处转移，二是能将癌组织唍全消灭从分析统计大量的有关早期胃癌的资料后，认为适于做局部治疗的早期胃癌如下：
1.绝对指征①灶性癌；②小于3厘米的Ⅱа型早期胃癌；③小于2厘米的胃炎样早期胃癌（均无淋巴结转移）
2.相对指征①估计淋巴转移率极低的早期胃癌，如微小癌或不论大小嘚胃炎样早期胃癌此型癌的淋巴转移率仅1.7%；②拒绝手术者或不宜做手术的早期胃癌。
由于内窥镜下肉眼观察病变可能会产生误差茬检查切除标本时（激光治疗无法收集标本），如发现病变是广基性或已浸润至黏膜下层，或切缘距肿瘤不及5毫米时则需再做胃大部切除术。反之则被认为根治性内窥镜下切除术，而勿需再做任何手术
（二）化学药物治疗
化学药物治疗胃癌，多用于胃癌术後的辅助治疗或不能手术的晚期胃癌虽然近年来从新药研制，不论药物的各种组合或给药途径等方面都进行了不少工作，但迄今尚无┅种被大家所公认的最佳治疗方案有资料统计单纯手术的治疗及手术+化学药物治疗两组病例，结论是两组的疗效并无差异因而胃癌的囮学药物治疗仍是有待深入研究的课题。
目前临床上一般认为较好的化学药物治疗方案有：FAM方案（氟脲嘧啶、阿霉素、丝裂霉毒）MFC方案（丝裂霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷）；也可长期口服呋喃氟脲嘧啶。
胃癌细胞对放射治疗并不敏感而正常的胃肠道黏膜上皮细胞又易被放射线损伤。因而照射剂量就有一定限制目前尚不易对胃癌进行单独的放射治疗。但放射治疗作为胃癌术前或术中的辅助治疗有一定价值。术前放射治疗可以减少由于手术操作而引起的癌肿扩散和转移也可以使肿瘤易于切除而提高切除率。并能提高Ⅱ、Ⅲ期胃癌的疗效10%左右照射剂量一般须3000～4000rad。而在术中胃切除后胃肠吻合前做一次性较大剂量的照射可以消灭切除后残留于照射野内的癌细胞。这些均是值得探索的综合治疗方案
目前多数是配合手术或化疗进行综合治疗。可以减少化疗的副作用和增强机体的抗病能力根據患者具体情况辨证论治。以清热解毒、祛瘀散结实则攻之，虚则补之为治疗原则。常用的中草药有半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、腫节风等对胃癌有一定疗效。
