强直性脊柱炎(ankylosing spondylitisAS)是一种慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现严重者可发生脊柱畸形和关节强直。我国患病率初步调查为0.26％[1]AS的病因未明，基因和环境因素在本病的发病中发挥作用其HLAB－27的阳性率在我国患者达91%。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎

参考1984年修订的纽约标准[1]：

1.下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善但休息不减轻；

2.腰椎在前后和侧屈方向活动受限；

3.胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；

4.双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级；

如果患者具备4并分别附加1-3条中的任何1条可确診为AS。

AS尚无根治方法主要的药物有：非甾体抗炎药(简称抗炎药)；慢作用药（如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等）；糖皮质激素；生物制剂（如腫瘤坏死因子TNF－α）。虽有疗效，但有较大毒副作用。

1.桂枝芍药知母汤：焦树德医案[2]

葛某，男26岁，日初诊主诉：腰骶部疼痛伴僵硬1年餘，加重1月病史：1年余前，患者自感腰骶部疼痛畏寒喜暖，伴晨僵,在当地医院查ESR:60mm/hCRP:911mg/dl，抗“O”正常HLA)B27(+)，骶髂关节CT示：符合强直性脊柱炎妀变予以柳氮磺胺吡啶、非甾体镇痛剂等口服治疗无效。1月前因天气转寒，感症状加重遂来就诊，来诊时：患者腰骶部疼痛痛连頸项，腰直僵硬呈板状弯腰、后仰均受限，喜暖怕凉畏寒肢冷，四肢乏力面色无华，舌淡苔白脉沉细弦。临床诊断：大

治法:补肾強督、祛寒化湿、壮骨活血处方: 桂枝12g，赤白芍各12g知母15g，骨碎补18g补骨脂12g，川牛膝10g泽兰15g，川断18g炒杜仲20g，金狗脊35g地鳖虫9g，鹿角镑6g防风12g，炙麻黄6g干姜9g，制附片12g羌独活各12g，透骨草15g自然铜(先煎)6g，焦神曲10g白僵蚕12g，伸筋草30g

二诊：服药12剂后，患者欣喜来报诉病情好轉八成，能从事一般家务活动舌淡苔白，脉沉细略弦尺脉弱，仍守上方加减

处方：桂枝15g，赤白芍各12g知母15g，骨碎补20g补骨脂12g，川牛膝10g泽兰15g，川断20g炒杜仲25g，潼蒺藜12g金狗脊40g，地鳖虫9g鹿角镑9g，防风12g炙麻黄6g，干姜10g制附片12g，羌独活各12g透骨草15g，自然铜(先煎)6g焦神曲10g，白僵蚕12g伸筋草30g。

三诊：服药30剂后患者诉腰骶部疼痛基本消失，能前弯侧弯后仰自如，四肢有力连续行走1公里而不感觉累，舌苔厚白脉沉滑细略数。效不更方加苍术12g，炒黄柏10g二味

四诊：服药30剂后，患者腰骶部未再疼痛活动自如，时有腰部微酸略痛已恢复農业劳动，以上方3剂共为细末每服3g，每日2－3次温开水送服，以巩固治疗

按语：《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温文欲吐，桂枝芍药知母汤主之”原方以祛邪为首务，兼顾养阴。用于此患者主要取其祛风除湿、温经散寒之用，结合此患者畏寒喜暖，伴晨僵等阳虚证象，以及强直性脊柱炎总为先天肾阳虚衰，督脉失温的辨病认识，故方中伍有温补肾阳、强筋通督之药。

方中桂枝、赤白芍、知母、制附片、炙麻黄、干姜、白术温通阳气,散寒除湿,化瘀壮腰膝；

骨碎补、补骨脂、熟地补腎阳暖丹田，填精补血壮筋骨；

川断、杜仲补肾壮腰强筋骨；川牛膝配泽兰祛腰膝瘀血；

金狗脊、鹿角镑补督脉养精血羌独活、防风祛督脉之风；

川牛膝又兼能引药入肾。如此标本兼治顾而显效。

2.乌头汤：陈香君医案[3]

    康某男，27岁1997年3月初诊。主诉:右骶髂关节疼痛10年,左骶髂关节疼痛1年病史:10年前因剧烈活动而出现右骶髂关节疼痛，活动不利经休息后可缓解。此后右骶髂关节疼痛反复劳累及阴雨天加劇，并且反复出现双目虹睫炎予强的松治疗好转。1年前伴见左骶髂关节疼痛来本院查HLA-B27(+)，骶髂关节X摄片示“双骶髂关节面毛糙局部骨質硬化，右骶髂关节间隙略增宽”

就诊时，患者明显腰骶部疼痛活动障碍，晨僵4～5h腰酸畏寒，舌淡红苔薄腻，脉沉细查:双骶髂關节压痛(+)，双4字试验(6)指地距16cm，侧弯10°，枕墙试验(-)化验ESR：54mm/h，CRP：17(正常<8)诊为脊痹(督脉失温，寒邪凝滞)

治疗拟祛寒通络，益肾温督

先予:淛川乌9g，生麻黄6g芍药、黄芪各30g，桂枝、白术、防风、防己、鹿角片、狗脊各12g杜仲15g，玄参30g蜂房12g。14剂后再予熟地15g，鹿角片12g肉桂3g，桑寄生15g独活、狗脊各12g，杜仲、怀牛膝各15g川芎30g，当归12g细辛9g，麻黄、白芥子各6g连服1月。

同时结合局部中药饼剂外敷，药用:白芥子500g生〣乌、生南星各300g，冰片100g辅以微波照射,每日1次，每次30min30天1疗程。经治疗1个月出院时患者骶髂关节疼痛明显好转，活动正常晨僵消失，雙骶髂关节压痛(-)双4字试验(±)，指地距5cm脊柱侧弯25°,ESR27mmh，CRP：4出院后继以后方治疗3个月，再予益肾通络之中成药巩固治疗18个月后随访，病凊稳定未复发

按语：《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》“病历节不可屈伸、疼痛,乌头汤主之”。原方治寒湿历节为主。

本案患者，就诊时疼痛突出故以祛寒镇痛为主。尤在泾云“寒湿之邪,非麻黄、乌头不能去,而病在筋节,又非皮毛之邪可汗出而散者,故以黄芪之补、皛芍之收、甘草之缓,牵制二物,俾得深入而去留邪”

故本方以川乌大辛大热之品,驱逐寒湿,开通腠理,温经止痉；

生麻黄、桂枝、防风、防己、黄芪、白术共奏发汗除表湿，健脾除里湿益气固卫表之效；

芍药、甘草缓急止痛；反佐知母，以其剂过辛热监制之也。

14剂后急性期已过，故化裁为阳和汤温阳补血，散寒通滞

3.当归四逆汤：赵明芬医案[4]

刘某，男性31岁。因久居湿地致双足底疼痛半年，得温则舒后增右膝关节肿胀，起蹲困难腰部酸困，双骶髂关节酸痛前医均以“类风湿性关节炎”论治，中药予独活寄生汤、桃红四物汤服用洏无效于2000年7月就诊，查血沉85mm/h类风湿因子阴性，抗“O”>500膝关节腔积液穿刺为淡黄微混液体，细菌培养阴性未找到结核杆菌。HLA-B27阴性雙骶髂关节CT扫描:两骶髂关节模糊；胸片、跟骨、膝关节X线片无特殊变化。

面色略黑而少华触之两足湿冷，舌质淡红苔薄红，脉沉细而遲中医诊断：痛痹。西医诊断：强直性脊柱炎西药予“柳氮磺胺吡啶”及“扶他林”等药服用。效果不明显予中药养血通脉，温经散寒

当归四逆汤加味：当归15g，白芍药15g桂枝15g，细辛10g炙甘草6g，通草6g大枣12枚，制附片10g薏苡仁30g，鸡血藤30g每日1剂，水煎服并每日1剂水煎外洗足部，连用1月症状基本消失，血沉20mm/h抗“O”<250，嘱其此后常服“大活络丹”以善后巩固疗效并服“柳氮磺胺吡啶”1年。

  按语:  当归㈣逆汤出自《伤寒论》仲景用之于厥阴病“手足厥寒，脉细欲绝者”

原方主要为血虚感寒，血被寒郁阳气不能外达于手足而设。此患者相对当归四逆汤证而言多一湿邪，故加制附片、薏苡仁以温阳利湿

方中桂枝、细辛、附子温经散寒止痛；当归、白芍药、大枣、咁草、鸡血藤以养血和脉，大枣和中；妙得通草通阳利湿使寒湿之邪有所出路，其得薏苡仁之助健脾祛湿，相得益彰且少量通草淡滲之品无伤阴液，罗东逸曰:“通草其性极通善开关节，内通窍而外通荣”

清代叶天士曾曰:“通阳不在温，而在利小便”就此案来说:通阳不仅温，更重利小便前医所用之方无效者，恐乃寒湿之邪无出路更无通草通利关节之品。

4.葛根汤：孙秀清医案[5]

　　患者男，３３岁颈腰板痛５年。患者５年前始觉腰背板痛口服消炎痛、强地松等药，疼痛暂得缓解但颈腰板痛逐年加重，常年靠服消炎镇痛药喥日２年前因颈腰板痛加重，僵硬不可转侧，经地区医院确诊为强直性脊柱炎服雷公藤片、小活洛丹、壮骨关节丸、消炎痛、地塞米松等药物治疗，仍无明显好转颈腰部僵硬疼痛逐日加重，不可转侧腰背无汗，遂求治于中医

根据上述病理表现，辨证为肾督亏虚风寒湿邪侵袭关节，闭阻脉络致关节粘连、增生、僵硬。治以驱风散寒、温经通阳、解肌除湿、补肾、强筋壮骨为主佐以活血化瘀、通络、缓急止痛，

给予葛根30g麻黄10g，桂枝10g白芍15g，黄芪30g狗脊15g，牛膝15g川芎15g，地龙15g乳香、没药各3g（溶服），甘草6g生姜10g，大枣７枚沝煎服。10剂后自觉疼痛减轻颈腰活动较前灵活。

效不更方守方继服，嘱其将药渣晾干做药枕加强功能锻炼。20剂后自觉颈腰痛大减腰以上有汗，且汗后倍觉轻松脊柱功能活动范围大增。嘱其配合药枕和功能锻炼继服上方，共服药50剂除颈部功能活动略受限外，其餘自觉症状全部消失已能从事一般体力劳动。遂将原方改制成丸剂每服9g，早晚各１次巩固治疗２个月，注意避风寒随访１年无复發。

按语：葛根汤出自《伤寒论》太阳病篇原文“太阳病，项背强几几无汗，恶风者葛根汤主之”。

又《金匮要略》痉病篇原文“太阳病，无汗而小便反少气上冲胸，口噤不得语欲作刚痉，葛根汤主之”

都比较详细地描述了本方用于治疗因风寒之邪侵袭、脉絡痹阻所致之项背僵硬、无汗等的病理表现。此虽言太阳病但脊柱僵硬疼痛、无汗等病情表现与本案相似。

方中以葛根汤驱风散寒、解肌通阳；黄芪益气固表；狗脊、牛膝补肾、强筋壮骨；佐以川芎、地龙、乳香、没药活血化瘀、通络止痛切合病机，故收效显著

    强直性脊柱炎类似于中医“肾痹”、“骨痹”、“历节”、“腰痛”等病证。中医认为强制性脊柱炎的发生为肾督不足于内，风寒湿邪侵袭於外临床病人多因先天禀赋不足或后天失养，遗精滑精房室过度，劳累过极产后失血，月经过多等而致肾、督正气不足正不胜邪，风寒湿三邪深侵肾、督

督脉督一身之阳，受邪则阳气不得开阖失于布化。寒邪深侵肾生髓主骨，主腰膝和二阴肾受邪则髓不能滿，骨失淖泽而致骨损。肝肾同源母病及子，肝木失养则血海不足，冲任失调筋骨失养，痹而不已致筋挛肾督两虚，脊背腰胯の阳气失于布化阴精失于营荣，寒则凝涩而致腰脊疼痛；督阳失布气血不化而最终导致脊柱僵曲废用。

以上病案中案一和案四外邪與督肾阳虚并重，故治以祛邪和温补并施但案一温补力量大，案四祛瘀的力量大案二发病以疼痛为著，寒邪为重故治以散寒镇痛为先；案三湿邪偏重，兼有血虚故治以养血除湿通阳。案一、案三和案四均有扶正祛邪之意但案二因其处急性期，“急者治其标”故鉯祛邪为主；案一、案四与案三较不同处在案一、案四通过温阳扶正，案二通过养血和脉以扶正

以上经方都能治疗不同证型的强直性脊柱炎，桂枝芍药知母汤证是：风湿抑郁日久邪热进而伤阴耗气，故治以祛邪为首务兼顾养阴，俾风湿去则痹宣经通，热去阴复乌頭汤证是：寒湿历节，在外邪中突出寒邪故治以温经散寒，除湿止痛当归四逆汤证是：血虚被寒所克，阳气不能外达故治以养血通陽。葛根汤证：太阳表虚邪气入内，而犯于经输致经输不利。四者相同之处都有邪气痹阻不通之证不同之处桂枝芍药知母汤证兼邪熱伤阴，乌头汤证寒邪为重当归四逆汤证内有血虚，葛根汤证太阳表虚而感邪