大家还记得前不久上线的“沪惠保”吗？一经推出，火遍上海大街小巷，参保人数高达 739 万，人气爆棚。

最近，沪惠保的第一批理赔报告也出来了，一个月理赔了 2111 万。

于是很多人好奇：沪惠保的理赔方便吗？万一得了大病如何申请理赔？

那么，我们今天就来跟大家聊聊沪惠保的理赔问题，主要内容如下：

沪惠保，首批理赔情况如何？

万一出险，怎么申请理赔？

理赔时，要注意哪些问题？

一、沪惠保，首批理赔难吗？

网上不少人传言：惠民保购买容易理赔难。那沪惠保的理赔怎么样？会很难吗？

话不多说，我们先来看下沪惠保的首批理赔报告，看看都有哪些信息：

从公布的案例来看，申请理赔到赔款到账，癌症特效药仅用了 5 天，住院医疗只要 2 天，获赔时间还是比较快的。

而且，可以线上拍照上传资料申请理赔，用一部手机就能完成整个流程，还可以给 60 岁以上的老人代办，这点很人性化。

这样看下来，沪惠保的理赔非常方便快捷，能在短时间内完成理赔动作，节省不少时间。

但受理了 3995 件，赔了 2111 万，是否说明沪惠保理赔很容易呢？毕竟赔的钱这么多。

其实大部分医疗险，只要符合理赔标准，就会根据条款来赔，赔多赔少都说明不了理赔的难易。

不过，每个人的情况不同，理赔过程可能也会不一样，比如材料准备不充分，就会导致获赔时间拉长。反之，理赔会更顺畅一些。

总的来说，虽然理赔报告提供的案例不多，但在理赔时效、理赔方式等方面，我们还是可以得到一些参考的。

二、万一出险，怎么申请理赔？

虽然惠民保的理赔流程大致相同，但每款产品还是有细微的差别。下面，我们就来告诉大家在哪里可以申请沪惠保理赔？以及要准备什么材料？

一旦不幸出险，沪惠保有多种报案途径可以选择：

① 线上自助：沪惠保公众号

可以在 “沪惠保” 公众号，点击菜单栏的 “服务中心” → “理赔申请”，然后选择需要理赔的类型，填写个人信息以及理赔资料就可以了。

如果家里的老人生病住院了，需要用到沪惠保报销，可以让家人代办申请理赔，在填写信息那一步选择 “代办理赔” 就行了。

买沪惠保的老人数量比较多，有了这个代办功能，要方便很多。

② 线下协助：拨打客服电话

如果在线上申请理赔时遇到困难，可以拨打 “” 客服电话，提出线下协助理赔申请，保险公司会安排你到就近的网点协助理赔。

2、不同理赔情况，要提交什么材料？

想要理赔更快，资料要准备齐全，不然反复提交，就会耽误时间。

而理赔情况不同，需要准备的材料也不同，我们下面把沪惠保的 3 项保障所需的理赔材料整理出来：

以上材料中，发票或医保结算单一般都要求是原件，其他材料准备复印件就行。如果你有多份医疗险要报销，记得让上一家公司开具 “分割单”。

如果资料准备齐全，对于符合理赔条件的，保险公司会在 5 个工作日内进行核定赔款。如果情形比较复杂，需要调查取证的，会在 30 天内给出结论。

实时的理赔进度，可以在沪惠保公众号点击“我的”→“个人中心”→“理赔进度查询”查看。

提醒下大家，看病时一定要记得保存好所有的材料，最好拍照备份，以防丢失。

三、沪惠保理赔前，这几点要注意！

对保险不了解的朋友，经常误以为：只要买了保险，看病的费用都能报销。

其实，无论是沪惠保，还是其他医疗险，并不是所有医疗费都能报销，能不能赔都要以条款为依据。

下面，我们就来看看沪惠保哪些情况是不能报销的：

医保内医疗费：沪惠保只保医保目录外的住院医疗费，医保内的是不能报销的。

涉及免责条款：只要属于免责条款里面的费用，都不能报，比如应由第三方负担的医疗费、工伤费用等，具体免责可以在条款上查看。

不在指定药店购买特药：不在指定医院或药房买特定药品，或者超过 1 个月的药量，特药费用也报不了。

总的来说，沪惠保跟其他惠民保险差不多，主要用来防范大病风险，理赔门槛比较高。

很多朋友平时很少会接触到保险理赔，不知道理赔时要注意哪些东西，下面我们挑选了几个大家比较关心的：

1、 医疗费没有走医保结算，能报销吗？

沪惠保有 3 项保障内容，分别是：

其中，住院自费医疗费必须要经过医保结算，超过 2 万部分的医保外费用才能按比例报销，否则是一分都不报的。

不过，特药和质子重离子在指定医院就诊，就算没刷医保结算，也是能报销的。

2、 万一保险公司少赔钱或拒赔，怎么办？

通常来说，保险公司一般不会惜赔，都会按照合同条款约定来赔付，除非是故意骗保的特殊情况。

但如果保险公司搞错了，少赔了钱甚至拒赔，你可以采取以下途径维权：

打保险公司客服电话：客服会反馈给理赔人员，最后进行重新核定。

投诉到银保监会：可拨打银保监电话 “12378” 投诉，银保监会通知保险公司处理。

向法院提起诉讼：如果前面的途径都行不通，只能告到法院了。

虽然有 3 种方式，但建议大家优先跟保险公司反馈，不行再往上一层投诉。

有人说，惠民保价格太低，加入的基本都是身体差年纪大的人群，保险公司最终会赔穿，惠民保险注定不会长久。

但是，保险公司是不会做亏本生意的，而且现在国家也在大力推动补充医疗的规范和发展。

对于惠民保险的明天，我们还是有所期待的！

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相当于3个上海基本医保在保人员中，就有1人投保了沪惠保。

“我们团队40人做了几千（保单）吧，真的就需求很大，我就全家买。”一位参与沪惠保承保的保险代理人妍妍向界面新闻记者介绍道。

“115元保230万”、“医保余额支付，不用额外花钱”、“错过等一年”、“三人行必有沪惠保”……近期连番被沪惠保宣传刷屏的90后王阳也给自己和家人买了这款产品，开启了他人生第一次主动投保体验。

火爆程度空前的沪惠保最终参保数据揭晓。

界面新闻获悉，自4月27日沪惠保上线开始，截至6月30日17时投保通道关闭，上线仅两个多月的沪惠保实现累计保费8.26亿元，参保人数718.13万人，创下城市定制型商业医疗保险首年参保人数新纪录，参保率高达37.4%。相当于3个上海基本医保在保人员中，就有1人投保了沪惠保。

80后成主力军，家庭组团参保

“沪惠保”是一款由上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督的定制型商业医疗保险产品，可覆盖超1900万上海基本医保在保人员，为其增加一份医保目录外自费医疗费用的补充保障。产品由中国太保寿险首席承保，联合中国人寿、新华人寿、平安养老、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿等8家保险公司共同承保。

“沪惠保”上线后，因投保不限年龄、不限职业、不限既往症病史、不限户籍，且可用医保个账支付、家庭共济等特点，令其迅速走红“出圈”，“沪惠保”参保人数一路高歌猛进。上线12小时参保人数突破100万，24小时突破150万，31小时突破了200万人，56小时突破300万……

太保寿险数据显示，截至6月30日17时，“沪惠保”累计保费8.26亿元，参保人数已超过718万人，对应的参保率为37.4%。

另据支付宝和蚂蚁保方面的数据显示，截至6月29日，有超过三成投保人通过支付宝投保，成为“沪惠保”第一参保入口。“沪惠保”投保人平均年龄41.5岁，80、90后占比61.4%。有近一半的投保人同时选择为家人投保，医保支付占比超过8成。

从参保形式上来看，“家庭共济”成为沪惠保的明显特征。

太保寿险在6月10日举行的“沪惠保”媒体沟通会上披露，家庭投保成为“沪惠保”的主流参保形式。在“沪惠保”的投保人中，有54%的人选择为家人投保，其中一半为80后。19%的人选择为子女投保，23%的人选择为配偶投保，33%的人选择为父母投保，还有不少投保人为全家三代人都配齐了。

其次，在年龄性别特征方面，“50后”、“80后”成为参保主力军；参保男女比例48：52，二者旗鼓相当；在“沪惠保”的投保人中百岁以上老人有150多位，1岁以内宝宝2万人，投保人的最高年龄108岁。

不过据慧保天下援引相关险企负责人表示，目前718万人是个单数量，尚未导入近30万人的团单。上海医保局还将对所有被保险人的参保资格进行审核，排除不具备投保资格的被保险人。例如，被保险人没有参加上海基本医保，再排除重复投保的被保险人；个人已投保沪惠保，所在单位又通过团体险渠道重复投保。

审核工作结束后，保险公司将开始集中出单，被保险人就能享受沪惠保的保障。相关理赔预计将于7月中旬开放。

参保率37.4%超预期，高性价比受追捧

此前业内预测，“沪惠保”第一年的参保率可达30%左右，即覆盖约600万上海基本医保参保人员。然而在6月6日，上线仅一月有余的“沪惠保”参保人数已经超过600万，创下惠民保系列产品首年参保人数之最。

自2015年深圳市首次推出“重特大疾病补充医疗保险”以来，惠民保产品于2020年快速推进，已在全国多地开花。银保监会数据显示，2020年共有23省82个地区179个地市推出城市定制型医疗保险项目，累计超4000万人参保，保费收入超50亿元。

据复旦大学许闲教授团队统计，截至今年6月初，已有9款地方性惠民保产品经历了一个或多个承保周期。

界面新闻从官方披露信息了解到，正进入续保第七年的深圳重特大疾病补充医疗保险产品，参保人数从2015年的294万增至2020年的780万，参保率超过50%。过去六个年度，受益人数超8.9万人，总赔付金额11.1亿元，人均赔付约1.25万元，单人获赔最高额达115万元。

有保险行业观察人士指出，从深圳的经验来看，政府主导、深层次参与是参保水平逐年上升的重要原因。相较而言，由政府部门指导、提供数据支持的“沪惠保”首年参保人数超718万、参保率高达37.4%超出预期，成绩亮眼。

太保寿险政保合作部总经理刘杰在此前接受媒体采访时透露，沪惠保产品酝酿准备时间前后长达1年，在上海市医疗保障局和上海银保监局指导和支持下，工作非常细致，在很多关键的环节反复打磨，产品形态确定反复斟酌、风险定价几十上百次精心测算。

平安证券研究所王维逸团队在其研报中亦指出，政府参与程度越高，对应的惠民保产品参保率越高。政府的背书为险企提供流量支持，公众信任度较高；政府积极的政策为产品推广创造良好的环境，例如深圳等地出台相关文件、参与产品设计和营销推广，与承保公司深层次合作等。

此外，是否支持通过医疗保险个人账户余额购买惠民保产品也对参保率有重要影响。此前数据显示，在“沪惠保”的支付方式中，使用医保个人账户余额支付的占比达82%。

界面新闻了解到，目前上海、深圳、苏州、杭州等多地支持医保余额支付。未来可预见的是，在各地惠民扩大保覆盖面、有效提高参保率的需求驱动之下，医保个人账户划扣缴费有望进一步放开。

值得一提的是，当被问及为何选择给自己买的同时也为家人投保时，代理人妍妍、90后王阳不约而同地向界面新闻表示，价格便宜还能有个保障，“至少风险转移掉一部分，能买到就是好的”。多位投保人直言，沪惠保最受欢迎的地方在于高性价比。

“代理人一单的佣金是五块钱，项目基本不赚钱的。因为我们（代理人）是对这个理解最透彻的，也觉得很好。所以我们帮自己和家人买很普遍。”妍妍说。

赔付总体可控，获客转化效果不明

大多数惠民保产品从推出之初便定位于保本微利、衔接基本医保的普惠型保险产品。目前参与惠民保承保的保险公司也多以普惠大病保险为定位，产品定价都是从几十元到上百元不等。

据许闲教授团队统计，惠民保产品大多对所有年龄段人群采取统一定价，价格集中在60元左右。许闲教授在接受媒体采访时表示，有一些产品也经过了一年的承保周期，赔付的情况相对可控。

许闲同时提到，包括“沪惠保”在内的所有“惠民保”最后还是要实现一个可持续发展，防范风险非常重要，这个风险包括保险公司的经营风险、参保人的逆向选择风险等。未来还是应该扩大惠民保项目的参保率，增强项目可持续性。

前述平安证券研报亦认为，总体来看，“惠民保”产品免赔额较高、最高保额有限，总体赔付可控，出现大幅亏损的可能性不大，预计盈利能力强于大病保险;但由于定价不充分，预计盈利能力将弱于百万医疗。

“普通疾病较难达到‘惠民保’起付线，以宁波市城镇职工医保为例，若均为医保内费用，则38万元以上才能达到宁波甬惠保的起付线。也因此‘惠民保’主要针对大病群体。”

许闲教授此前曾公开表示，惠民保的“低保费、高保额”特点更符合下沉市场目标客群的经济状况以及追求高性价比的消费心理，也因此比其他商业健康保险更容易进行推广布局，加之行业内目前对“惠民保”市场规模估计乐观，从该角度而言，保险公司有意愿通过“惠民保”产品布局下沉市场。

平安证券在其研报中分享了保险公司客户再开发的一个案例——深圳市重特大疾病补充医疗保险，尽管初始参保人数即约500万且持续增长、参保率超过50%。但根据湖南大学研究所，该产品在2015年推出之初，赔付率一度超过130%，其长期存续、持续发展，主要系承保公司“平安养老”注重客户资源的获取和开发，在此基础上拓展百万医疗和重疾险等业务，为商业健康险带来约3000万元的增量业务和数百万的增量个人客户。

然而针对保险公司及第三方平台借道“惠民保”产品获客转化的效果，行业观点出现分歧。

据蓝鲸保险报道，有参与惠民保项目的健康管理平台相关人士透露，“二次开发有相应难度，有的项目在项目期内不允许对惠民保用户进行再次开发，还有的城市比如上海项目，保险公司并不能拿到用户数据，二次开发无从提起”。

另有保险观察人士告诉界面新闻，惠民保主要为部分年龄偏大或收入偏低、无力购买商业保险的人群提供医保外的部分基本保障。

申万宏源证券在其研报也提到，当前惠民保实务推广中，投保人群体平均年龄整体偏高，这将给客户二次开发和经营压力带来挑战。申万宏源研报对惠民保险的长期发展呈中性乐观的态度。客观来看，在“医保局主导，政府指导”和“居民普惠受益”两极下要实现“保险公司盈利”的难度较大，需要后续持续提升惠民保产品的商业性色彩、各地政府探索开放脱敏后的医保数据、推进医保与商保的数据共享等。

（应受访对象要求，文中妍妍、王阳均为化名）

目前沪惠保已经生效2个多月，截至22日中午12点，沪惠保累计受理理赔服务2万7812人次，累计赔付保险金1.35亿元，平均理赔时效2.48天。那么沪惠保哪些是可以赔的？哪些是不可以赔的？

对此，中国太保寿险总公司团险运营支持部高级经理陈瑜解释，沪惠保的保障主要是三大内容。第一个主要是特定的住院自费，里面包括三个主要具体项目，第一个是自费药品，第二个是自费的检查检验费用，第三个是自费手术中的材料费用。其实这三项费用基本上大部分涵盖了住院里面的自费费用，但陈瑜提醒，可能还有一些费用，并不在这三项里面。比如说像床位费，就是不能赔付的，第二个伙食费、饮食费也是不能赔付的。第三个需要客户自己承担的，叫做分类支付的费用也是不能赔付。分类支付具体指的是有部分的费用已经医保承担了，客户还自己承担一部分费用，比如说这个药品可能90%是医保的，10%是自己拿的，这10%是不赔的。第三就是在一些养老院等地方产生的费用也是不赔付的。基本上在二甲及以上医院，并且经过医保结算的、费用包括在三项范围内的、住院部分超过2万以后的费用，按照不同的比例，是可以进行赔付的。

第二个是特药。保险公司约定了药品详细的清单，在沪惠保公众号里面都有明示，有相应的适应症和适应病种。

第三个是质子重离子。这是保险公司提供给客户的第三项保障责任，这个现在也有赔付，虽然不多，因为质子重离子本身用得相对比较少一些。

陈瑜提醒，大家在申请的时候要注意，多看看理赔通知书，里面会详细列明各项费用到底是怎么赔的，包括如果没有赔到的原因是什么，都会详细进行进行。如果有不明确的地方，也可以通过在线或者电话进行咨询。