我找医生一次开3个月帕博利珠单抗，沪惠保能不能报销？有人知道吗？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-06-02 17:26 标签： 帕博利珠单抗即将进入医保吗

原创 | 第105篇·首发于公众号

理工男说保险，讲逻辑有数据：

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不买错不买贵保险，更有严谨的理赔协助：

「买得放心，赔得安心」

  • 12小时获10万网友关注

1. 12小时获10万网友关注

昨晚我们发出的关于“沪惠保”的测评文章，在某平台，12小时获得了超过10万网友的关注，与热情的点评。

其中，有提问有鼓励，当然也有不少质疑的声音，今天我们更新一篇文章，回答10万网友最关心的几个问题。

问题1：外地退休人员住在上海，医保在外地可以在上海买吗？还是要回到户籍地买？

问题2：退休人员可以买吗？

问题3：农村的没有医保，只有农保，可以买吗？

【统一回复】全体参加上海市基本医疗保险的在保人员，没有年龄、健康状况、职业等其他条件限制。

不管是人在哪里，有没有退休，只要是上海医保的参保居民都可以买。农保，也就是新农合，也是属于国家医保范围内的。

2）可以给谁买问题1：可以给谁买？给家里的哥哥买可以吗？【统一回复】一次最多可以给6个家庭成员投保，家庭成员都必须是上海医保居民。只能给直系亲属购买，包括：父母、子女和配偶。所以，给哥哥买是不可以的，建议让哥哥的直系亲属作为投保人购买。

3）重大既往症有哪些问题1：何为重大既往症？那些病症属重大既往症【统一回复】

既往症人群指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；

（2）肾移植术后抗排异；

（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;

（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）;

（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

4）和其他医疗是否有冲突问题1：问下，已经买了百万医疗了，再买这个，可以重复报销？问题2：大病医保能和沪惠保同时享受吗？【统一回复】医疗险是报销性质的，不可以重复报销，但是不同层次的医疗险可以互补免赔额缺口，比如说百万医疗有1万的免赔额，那么有一种1万元以下保额的小额医疗保险，可以作为百万医疗的搭档去补这个1万免赔额的缺口。同理，两种医疗险需要存在互补缺口关系比较好。百万医疗和沪惠保，起不到免赔额互补缺口的作用。不过沪惠保有肿瘤特药保障，如果你之前买的百万医疗不包含肿瘤特药保障是可以配置沪惠保的。各地的大病医保政策不同，我不太清楚你所在当地政策，但是总的原则就是如果可以补沪惠保2万元免赔额缺口的话，是有作用的。5）如何理赔问题1：到啥地方报销？什么时候报？【统一回复】通过“沪惠保”的官方平台自助上传理赔，具体可以在“沪惠保”**号查看。理赔路径为：“沪惠保”＞服务中心＞理赔服务＞事后医疗费用保障申请/特定高额药品费用保险金直付费用保障6）在哪些医院治疗可以赔问题1：买了“沪惠保”就意味着：只能在上海的医院治疗费用才可以报销？【统一回复】根据条款约定，特定住院保障只需要符合二级以上医保定点医院即可，不限制地域。官方的答疑中，也回答了相关问题：参保人员在外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保卡实时结算的可理赔特定住院自费医疗保险金；若未用上海医保卡实时结算的，需至经上海基本医保结算后方可申请理赔特定住院自费医疗保险金。特定高额药品费用保险金、质子、重离子医疗保险金两项责任不接受外地/异地费用的理赔申请。

在众多评论中，也出现了一些懂医疗知识的行家提问，我们也把问题摘选出来。1）K药可以报销吗？

问题1：讲解的非常仔细。如果是医院要求去外面药房买的药能报销吗？比如K药，医院不给你开，要求你你外面买或者打，能报吗？

【统一回复】K药，学名帕博利珠单抗，内地商品名称是可瑞达，香港地区叫做健痊得，肺癌PD-1免疫药，一个月用两只，每次18000元，没有商业保险的话，自费，需要持续用药。见下图：

在文中特药名单，第2项，属于可报销药物。这就是我在文中说的，两个优点中的一个——肿瘤特药。

肿瘤特药的购买和报销，在保险条款中都有约定了指定的定点药房。根据官方的理赔指引，特药报销是支持直付的，具体操作如下：

被保险人线上申请特约直付，对《特定高额药品目录》（见表一）用药合理性审核通过之后，由共保体服务专员电话联系被保险人选择领药方式。

（1）到店自取：如被保险人选择自行前往特约药店领药，将电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“沪惠保”特约药店进行领取。特约药店清单详见表二。

（2）送药上门：如被保险人选择送药上门服务，共保体服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。

2）关于保费和保障内容

问题1：没什么太大的缺点，这份保险实际肯定经过概率计算的，主要救助对象是特别严重的疾病，出比如癌症或者器官移植，一般疾病，医保减免后自付部分都到不了20000的免赔额，一个月十块钱，真的也不多。

问题2：其实年轻人不会买。最大可能是得了特殊疾病的人才会。上海要用2万以上自费手术 ，这个手术费用会10多万-20万以上可能。

问题3：医保目录内自付部分如果不能算在内，那么可报的品种实在太少，医保用药一直在扩大，所以受惠人群比例很小

问题4：缺点还有需进一步惠民为民，如：免赔2万应根据每个人收入不同而设，不应一刀切。特定的要求还需放宽，肿瘤药品还太少！

【统一回复】保险的保费和其他产品医院，也是根据成本定价的，风险成本越高保费越贵。沪惠保保费确实便宜，当然对应的保障责任就会少很多。原文中我们也说了，沪惠保在保障责任和赔付比例上面是有不足的。所以，沪惠保是好东西，对于广大老百姓来说，至少有一个托底的保障，特别适合四类人群：年龄大、既往疾病多、高危职业和低收入群体。

文章发出后，也有不少质疑的声音，认为是我在推销什么东西或者在贬低什么东西，当然，也有网友完整的看完整篇文章，给出了公道的评价。

在此也做一个说明，对于我们这个比较新兴的职业。我们和传统的保险代理人不同，我们不专属于任何一家保险公司，而是站在客户立场，帮助客户在众多保险公司和众多产品中挑选适合的保险配置方案，完成投保落实，并且提供保单托管、理赔协助等专业的售后服务。

我们合作有100多家保险公司，各类产品都有，所以本文没有推销指向性，核心观点是不同人群匹配适合自己的方案。保险是很复杂的金融产品，在互联网上面撰写文章，也是希望通过一点点的努力，让大家多了解一点保险专业知识。

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