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澳洲名校：&& &&& DSD的医技沟通、医医沟通与医患沟通
西安雅至口腔医院 何畏　　数字微笑设计（DSD）技术由巴西牙医兼技师科奇曼（Coachman）及其团队提出，近年来风靡世界，究其原理，是通过将一些精确拍摄的照片导入苹果电脑（MAC）keynote软件，然后在照片上进行美学分析，生成DSD虚拟设计，再通过一些相应的方式将DSD虚拟设计转移到石膏模型上，实现诊断蜡型（wax-up），再通过诊断饰面（mock-up）转移到口内，帮助实现精确的美学评估的技术。笔者近年来在DSD领域做了一点点工作，在实践中感受到了DSD魅力，并且乐在其中。本文介绍DSD技术的三个功能——医医沟通、医技沟通、医患沟通。阅读刘峰主任医师精彩点评请点击文末“阅读原文”。DSD的医技沟通医技沟通是DSD最重要的功能　　DSD颠覆了我们美学口腔医师的传统。很久以来，在很多情况下是技师指导临床医师工作，故在很多时候医师的想法无法充分表达，最终的牙齿形态、颜色、排列都是由技师来完成。但是大多数情况下，技师是无法见到患者的，这就意味着技师主观指导下的牙齿经常只是理论上的审美，但是否符合患者的具体情况和个性审美往往是很难把控。而且这种工作方式对技师的要求太高，做好一例美学修复，往往需要技师有多年的临床经验，并且激发他更大的潜能。即便如此，修复结果也难以控制。　　正确的模式应该是由医师指导技师工作，这就要求医师传递给技师患者所有的术前美学信息、指导意见及数据。DSD正是为了推动这一进程而生，DSD面世之初就是为诊断蜡型（waxup）服务，若最终虚拟设计技师无法实现，那么DSD就失去了其精髓。　　DSD虚拟设计的内容，基本包含两个方面：“数字面弓转移”及提供设计后牙齿在口内的所有信息。“数字面弓”的转移　　“数字面弓”实际就是利用软件中的横坐标和纵坐标（图5），校正面部照片的平衡，作用在某些程度上类似于临床应用面弓中的一部分作用。最终的DSD设计交给技师时，要用指导技师将设计中的坐标转移到石膏模型上（图6、7）。这有两个作用：一是上牙合架后可以和医师取得的临床面弓相互参考，验证医师临床面弓制取的准确性。二是当技师将石膏模型从牙合架上取下制作蜡型时，可以为技师提供精确的牙合平面及面中线参考，减少中线偏移、倾斜的风险，提高制作效率。图5 数字面弓图6　将设计坐标转移至模型图7　根据模型制作蜡型提供设计后牙齿在口内的所有信息　　DSD虚拟设计的内容包括牙齿长宽比例、牙齿形态、牙齿与上颌的关系、牙齿与牙列的关系等，且如果照片拍摄角度精确、虚拟设计足够精准，就可能在口内完全实现。　　从上面介绍的DSD基本流程中大家了解到，在大笑照中可以用软件中的功能描划面部的面中线，牙中线，上下笑线，牙齿比例等参数，然后用前牙黑背景特写照片去重叠大笑照片中的前牙，当二者完全重叠时，撤掉面部大笑照，这样所有参考线都会转移到前牙特写的背景里。之所以不用大笑照直接做设计是因为前牙特写照更为清晰，而且前牙特写照是在拉钩下拍摄的，充分暴露了牙龈组织，可以为牙周手术的设计提供参考。参考事先划好的参考线，可依据美学标准,在前牙特写照片中设计最适合患者的牙齿形态、牙齿长宽比例等要素，最终完成DSD虚拟设计的设计（图8）。图8 牙齿参考数据　　例如一位需要冠延长的患者，在传统的治疗程序中，当牙周医师接手这位患者时，无法知道所需冠延长的准确数据，只能依照以往手术积累的经验去估算，这样一来术后牙齿Z点（牙龈顶点）位置的合理性、对美学影响的可控性就大大降低了。如果有DSD虚拟设计做支持，在术前，医师在DSD虚拟设计中根据所掌握的美学参数及分析数据进行充分的考量，最终确定所需冠延长的高度并转化成具体数字，技师在石膏模型上依据相应的数据做出冠延长蜡型交给牙周医师，牙周医师根据DSD虚拟设计或手术导板精确地做出所需冠延长，这样美学可控性就会大大提高。　　同理，当我们在Keynote中分析精确拍摄的照片时，患者从笑容到发音唇部的状态，唇部和牙齿的匹配度，牙齿和面型的匹配度，都会被抓取并分析，以此为依据设计牙齿的比例及形态。通过导入数字尺，按等比例缩放标尺，最终可以确定牙齿的参考数据，将完整的DSD虚拟设计导出，就可以传递给技师制作符合患者和医师美学预期的wax-up（图9）。图9 技师按照虚拟设计制作wax upDSD的医医沟通DSD在跨学科治疗中的作用　　医医沟通是DSD第二个强大的功能，但这点却容易被大家忽略（图10）。图10 各学科治疗　　现在的口腔美学治疗，很大一部分是需要进行跨学科治疗，经常会出现一位患者同时涉及牙周、修复、口内、种植甚至正畸等许多专业，但多学科治疗时互相协作的缺失造成的医疗质量的不足非常常见。很多时候患者拿着病例在多个科室、多个医师之间穿梭，但因为没有统一的简洁的资料平台，加上手写病历的随意性，造成患者很难得到高质量、合理、顺畅的治疗。DSD在医医沟通中的优势　　平台化优势在完善的DSD模版中，应该包含患者术前所有信息：照片、视频、牙周大表、曲面体层、CT、全口根尖片，各种比例的标尺及数字附号，这套资料可以放在云端，医师通过自己的终端凭借密码进入医院云端，就可以打开模版，调取患者所有的数据进行查看。　　标准化优势在完整的病例书写中，最主要的内容包括主诉、现病史、检查、诊断、处理等，其中检查是非常重要的，也是最复杂的。在DSD模版里，会有许多不同颜色，不同形状的图标，这些图标是实现平台标准化的重要工具。　　比如在模版中的“圆点”可以有红色、黄色、绿色等不同颜色，可以把红色的“圆点”定义为必须拔除的牙齿，绿色“圆点”定义为保留的牙齿，黄色“圆点”定义为介于二者之间的情况；同理，需要根管治疗的，需要牙周手术、种植、正畸牵引的牙齿，我们都可以通过特定颜色，特定形状的符号进行标注，这样不仅用一张图就可以基本涵盖患者的所有信息，而且避免了文字记录过多引起的理解上的混乱及不清晰的弊端。　　便捷性优势因为患者的模版储存在云端，医师们可以随时调阅，这就带来了很大的便利性，任何一个参与治疗的医师都可以看到患者的情况、治疗计划、治疗进展情况，监控整个流程，并且从治疗开始到结束的任何阶段都可以就现阶段治疗及后续治疗提出自己的意见并在模版中体现，实现以模版为平台的多学科会诊，即使医师没在医院，也可以通过终端设备登录查阅病例，这也为整个治疗的过程提供极大的可控性，确保治疗目标顺利实现。　　现在，让我们设想一下，一位患者走进医院，其首诊医师拍摄了全套照片，做了相应检查，确定需要多学科会诊，初诊医师在DSD模版中将初诊检查通过图形模式表达出来，然后患者去相应的科室进行后续的检查，当检查完成后，DSD模版上形成一幅详尽完整的会诊图，每个专科医师的意见会通过文字和图形表达出来，为初诊医师制定治疗计划及后续治疗提供了极大的便利性。当多学科的医师需要穿插治疗时，DSD平台的重要性就会体现的更加明显。而且所有参与的医师都会随时监控治疗的进程，并且对治疗方案随时进行调整。这种工作方式国外很多医师都在使用，利用keynote强大功能，我们可以更容易做到更多。DSD的医患沟通DSD的影响力　　DSD引起的全新的沟通方式让全世界的口腔医师耳目一新，与此同时质疑声也随之而来。严格来讲，DSD并非新鲜技术，若干年前，纽约大学的麦克拉伦医师就用PPT结合Photoshop进行了数字化设计（digital design）（图11），当时中国一些美学先行者赴美学习这项技术。但其并没引起太大反响。直到Coachman和DSD的横空出世，数字化美学设计才引起了广大口腔医师的兴趣。图11　　最先引起轰动的并非DSD技术本身，而是这项技术的副产品――美学牙科视频。美学大师们推出一部部经典美学牙科视频，震撼全世界美学牙科医师，从此DSD成为了全世界口腔医师最热门的词汇之一。　　因为这些视频制作得精美到很多人忘记了DSD发轫之初是为wax up服务的，即为医师和技师沟通使用，DSD真正的精髓是其虚拟设计的可实现性，视频只是DSD发展过程中的一个副产品，只不过这个副产品足以征服医师和患者。DSD的优势　　患者的参与性在传统美学治疗过程中，患者往往缺乏参与，最终牙齿的颜色、形态、排列等元素在最后治疗结束前患者无法知道，也难抒发己见。而DSD技术使患者观察到平时不易看到的细节，并可将自己的意见告诉医师，技师可以根据美学基本标准结合患者的要求及审美，设计牙齿个性美，实现“私人定制”。　　患者的管理每一个采用DSD设计的病例，就是一个小型资料库。从初诊到完成，可视化地实现会给患者完全不一样的感觉，医师可随时调取任意一张图加以说明，甚至可将咨询患者照片直接叠加，进行美学分析，简单介绍治疗过程及治疗计划，使建议更加有据可依。在DSD用熟练之后，我们可以迅速将患者的资料照片导入电脑，进行设计，在keynote中，有设计完成后的牙齿轮廓，我们可以通过储存的前牙特写照片，将这些效果切入设计好的牙齿轮廓，可展现术前术后模拟效果，使患者更容易地接受治疗计划（图12）。图12 术前术后效果模拟　　美学牙科视频美学口腔视频无疑是DSD最成功的衍生品。首先，DSD非常适合做成视频展示，整个设计和治疗程序易通过视频语言抓取，患者也易引起共鸣。其次，这种形式相对传统医患沟通有一定优势，故建议医师们可尝试制作视频，其方法并不复杂，无须专业摄像机和专业摄像师，很多我们每天用的单反相机即可录制视频。目前我们看到的国外DSD视频大多是使用单反相机录制，平时要相机不离手，多拍、多录，在提高技术的同时还能够积攒很多素材。阅读刘峰主任医师点评请点击文末“阅读原文”阅读DSD专题文章，请回复“DSD”作者简介何畏，毕业于西安交通大学，口腔医学硕士，美学修复医师，现任西安雅至口腔医院院长，陕西民营口腔医学会委员，陕西正畸专业员会委员，韩国TowardWorld口腔医院特邀美学修复讲师，曾作为韩国第34届口腔医学会特邀嘉宾作讲演，近年来在国内多个城市进行DSD培训与授课。（转载请注明来自“《中国医学论坛报·今日口腔》第2卷第3期 总第51期05-06版”）“发现牙医的精彩，满足牙医的需要！”——《中国医学论坛报·今日口腔》
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答: 病情分析：
患者，男，25岁。可以考虑是粘液囊肿，小涎腺导管咬破后组织液潴留导致的。
指导意见：
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