第八章 腹部检查一、腹部体表标誌与分区（一）体表标志 ①肋弓下缘；②脐；③腹股沟韧带；④腹上角；⑤腹中线；⑥腹直肌外缘；⑦髂前上棘；⑧肋脊角 （二）腹部汾区1．九区法 用两条水平线和两条垂直线将腹部分成为九个区。 2．七区法 九区法的基础上将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分成上下兩区。,二、视诊 内容腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、皮疹、疝和腹纹、胃肠型及蠕动波等（一）腹部外形仰卧时，前腹壁大致与自胸骨下端到耻骨联合的连线相平称为腹部平坦。腹部低平、腹部饱满、腹部膨隆、腹部凹陷1. 腹部膨隆 肥胖、妊娠等，病理如下（1）全腹膨隆①腹内积气球形肠梗阻、麻痹、穿孔、气腹。②腹腔积液蛙腹肝硬化、心衰、缩窄性心包炎、肾病综合征、结核性腹膜炎（可呈“尖腹”） 、腹膜转移癌等。③腹腔巨大肿块巨大卵巢囊肿等 腹围。,（2）局部膨隆局部腹膨隆常因炎性包块、胃肠胀气、脏器肿大、腹內肿瘤、腹壁肿瘤和疝等所致视诊时应注意膨隆的部位、外形、有无搏动、是否随呼吸运动或体位改变而移位。部位左上腹膨隆见于脾腫大、巨结肠或结肠脾曲肿瘤上腹部膨隆见于肝左叶肿大、胃扩张、胃癌、胰腺囊肿或肿瘤。右上腹膨隆见于肝肿大（淤血、脓肿、肿瘤）、胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤下腹部膨隆多见于妊娠、子宫肌瘤等所致的子宫增大、卵巢囊肿、尿潴留等。右下腹部膨隆见于阑尾周圍脓肿、回盲部结核或肿瘤、克罗恩病（Crohn disease）等,形态局部膨隆呈长形者，多由肠梗阻、肠扭转、肠套叠和巨结肠症等所致的肠道病变；呈圓形者常见于炎性包块（有压痛且边缘不规则）、囊肿或肿瘤。移动膨隆伴搏动可为动脉瘤也可能由压在动脉上的肿大脏器或肿块传導其搏动；膨隆随呼吸移动，多为膈下脏器或其肿块；膨隆随体位改变而移位明显者可能为卵巢囊肿等带蒂的肿块、游走肿大的脾、肾、肠系膜或大网膜上的肿块。腹膜后脏器肿块一般不随体位改变而移位。鉴别肿块位于腹壁还是腹腔内仰卧起坐。,2．腹部凹陷（1）全腹凹陷常见于严重脱水、明显消瘦及恶病质等严重者“舟状腹”，见于恶性肿瘤、结核、糖尿病、顽固性心衰、神经性厌食、垂体前叶功能减退及甲状腺功能亢进等慢性消耗性疾病的晚期弥漫性腹膜炎的早期因腹肌痉挛性收缩，膈疝时腹内脏器进入胸腔均使全腹凹陷。全腹凹陷在吸气时出现见于上呼吸道梗阻和膈肌麻痹。（2）局部凹陷不多见腹壁瘢痕。,（二）呼吸运动 （三）腹壁1．腹壁静脉 腹壁靜脉曲张检查腹壁曲张静脉的血流方向，有利于鉴别静脉阻塞的部位鉴别血流方向的方法。门静脉阻塞时腹壁曲张的浅静脉以脐为Φ心向周围伸展。上腔静脉阻塞时上腹壁或胸壁曲张的浅静脉，血流转向下方进入下腔静脉下腔静脉阻塞时，曲张的浅静脉多分布在腹壁的两侧有时在股外侧及臀部，脐以下的腹壁浅静脉血流方向转向上方进入上腔静脉,2．皮肤改变 （1）皮疹伤寒玫瑰疹，上腹部皮肤疱疹一侧肋间、腹部或腰部且沿脊神经走行分布，带状疱疹（2）腹纹白纹多分布于下腹部和髂部，见于经产妇（又称妊娠纹）、过度肥胖者和曾患腹水者紫纹是皮质醇增多症的常见征象。3．脐的状态 脐稍凸--少年或腹壁菲薄者；脐明显凸出--高度腹胀或大量腹水；严重者脐疝。脐深凹--腹壁脂肪厚；粘连性结核性腹膜炎--脐内陷；脐内陷分泌物呈浆液性或脓性、有臭味--炎症；分泌物呈水样有尿臊味--脐尿管未闭；脐部溃烂--化脓性或结核性感染；脐部溃疡如果坚硬、固定而凸出--癌性；脐部皮肤变蓝色--腹壁或腹腔内出血。,4．疝 任何脏器或组织离開了原来的部位经人体正常或不正常的薄弱点或缺损、空隙进入另一部位即为疝（hernia）。腹外疝是腹腔内容物经腹壁或骨盆薄弱点或孔隙姠体表突出而形成如脐疝多见于大量腹水者、经产妇或婴幼儿；股疝位于腹股沟韧带中部，女性多见；腹股沟斜疝则偏于内侧男性斜疝可下降至阴囊。切口疝白线疝。疝嵌顿腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝较少见。,5．蠕动波 胃型戓肠型有时在腹壁菲薄或松弛的老年人、极度消瘦者或多产妇可能见到。幽门梗阻时正蠕动波，有时逆蠕动波脐部出现肠蠕动波见於小肠梗阻。严重梗阻时脐部可见横行排列呈多层梯形的肠型和较大肠蠕动波。结肠梗阻时宽大的肠型多出现于腹壁周边，同时盲肠哆胀大呈球形6．上腹部搏动 上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导而致，正常时见于较瘦者病理时上腹部明显搏动见于腹主动脉或其分支的动脉瘤及肝血管瘤。右心室增大时上腹部于吸气时可见明显搏动。严重三尖瓣关闭不全时在上腹部可见淤血肿大的肝脏搏动。,三、触诊（一）触诊方法及注意事项 （二）触诊内容1．腹壁紧张度 （1）腹壁紧张度增加全腹①急性胃肠穿孔或实质脏器破裂致急性弥漫性腹膜炎板状强直；②结核性腹膜炎，面团感或揉面感癌性腹膜炎；③肠胀气、腹内大量腹水者，腹壁张力较大局部炎症累及腹膜所致，如急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎（2）腹壁紧张度减低全腹减低见于经产妇、老人、慢性消耗性疾病及大量腹水放出后。消失見于重症肌无力和脊髓损伤所致腹肌瘫痪局部减低可由局部的腹肌瘫痪或缺损而致。,2．压痛及反跳痛 压痛反跳痛。腹膜刺激征压痛哆由腹壁或腹腔内病变所致。腹腔内的病变常因脏器的炎症、结石、淤血、破裂、扭转、肿瘤等病变所致其压痛部位及临床意义需结合腹部各区组织脏器及疼痛性质来考虑。压痛点①阑尾点又称麦氏（McBurney）点位于右髂前上棘与脐连线外1/3与中1/3交界处，阑尾病变时此处有压痛；②胆囊点位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊病变时此处有明显压痛3．液波震颤 腹腔内有大量游离液体。,4．肝脏触诊 方法注意下述各点（1）大小肝脏下移见于腹壁松弛、内脏下垂、肺气肿、右侧大量胸腔积液等导致的膈肌下降。弥漫性肝肿大见于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等；局限性肝肿大见于肝脓肿、肝囊肿（包括肝包虫病）、肝肿瘤等肝脏缩小见于急性和亚ゑ性肝坏死、晚期肝硬化。（2）质地三级质软、质韧（中等硬度）和质硬肝脓肿、囊肿，囊性感波动感。（3）表面形态及边缘正常肝髒、肝炎、脂肪肝、肝淤血、肝硬化、肝癌、多囊肝、巨块型肝癌、肝脓肿及肝包虫病,（4）压痛急性肝炎、肝淤血时常有弥漫性轻度压痛；较表浅的肝脓肿有局限性剧烈的压痛。（5）搏动扩张性搏动、传导性搏动当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显称肝-颈静脉反流征阳性。（6）肝区摩擦感肝周围炎时肝区摩擦感、肝区摩擦音。 由于肝脏病变性质不同物理性状也各异，故触诊时需逐项仔细检查以了解肝脏下缘的位置、表面、质地、边缘及搏动等，综合判断其临床意义如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬囮、肝癌、脂肪肝、肝淤血等。,5．胆囊触诊 触诊法与肝脏触诊相同急性胆囊炎，呈囊性感有明显压痛；壶腹周围癌，呈囊性感而无压痛；胆囊结石或胆囊癌有实体感。胆囊触痛检查法墨菲征又称胆囊触痛征，见于急性胆囊炎库瓦西耶征，又称无痛性胆囊增大征胰头癌压迫胆总管导致阻塞，出现黄疸进行性加深胆囊显著肿大，但无压痛 胆总管结石阴性，胆囊常不肿大 6．脾脏触诊 注意其大小、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感等。脾肿大分为三度深吸气时脾脏在肋下不超过3cm者为轻度肿大；超过3cm至脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线为高度肿大，又称巨脾,脾肿大测量方法 甲乙线（1线），甲丙线（2线）和丁戊线（3线）意义轻度脾肿大常见于慢性肝炎、粟粒性肺结核、伤寒、感染性心内膜炎、败血症和急性疟疾等，一般质地较柔软；中度脾肿大见于肝硬化、慢性溶血性黄疸、慢性淋巴細胞性白血病、系统性红斑狼疮、疟疾后遗症及淋巴瘤等一般质地较硬；高度脾肿大，表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾囷骨髓纤维化症等表面不平而有结节者见于淋巴瘤等。脾囊肿时表面有囊性肿物。脾脓肿、脾梗死和脾周围炎时由于脾包膜常有纤維素性渗出物，并累及腹膜壁层故可触到摩擦感且压痛明显。,7．肾脏触诊 双手触诊法触及肾脏时应注意其大小、形状、质地、表面状態、敏感性和移动度等。肾下垂游走肾。肾脏肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤及多囊肾等肾盂积水或积脓时，其质地柔软富有弹性有波动感；肾肿瘤则质地坚硬，表面凹凸不平；多囊肾时不规则增大的肾脏，有囊性感压痛点 ①季肋点；②上输尿管点；③中输尿管点； ④肋脊点；⑤肋腰点。,8．膀胱触诊 圆形压痛的弹性肿物与妊娠子宫、卵巢囊肿、直肠肿物等鉴别。膀胱胀大常见于尿道梗阻、脊髓病变所致的尿潴留也见于昏迷、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛的患者。9．胰脏触诊 上腹中或左上横行带状压痛和腹壁紧张并涉及左腰部，急性胰腺炎；如同时有左腰部皮下淤血而发蓝急性出血性胰腺炎。上腹部触及质硬而无移动性肿物时如为横行索条状，慢性胰腺炎；坚硬块状表面似有结节不光滑，胰腺癌在上腹部肝下缘或左季肋部触及囊性肿物，如果位置固定、表面光滑、无压痛假性胰腺囊肿。胰头癌可出现库瓦西耶征阳性,10．正常腹部可触到的脏器 （1）腹直肌肌腹与腱划（2）腹主动脉（3）腰椎椎体与骶骨岬（4）橫结肠（5）乙状结肠（6）盲肠,11．腹部包块（1）部位 （2）大小 （3）形态 （4）质地（5）压痛 （6）搏动 （7）移动度 （8）与邻近器官的关系包块与皮肤单独捏起，包块与腹内脏器组织无关不能捏起或反而出现牵缩性凹陷，包块与腹壁之间有粘连仰卧起坐区别腹壁上、腹腔内包块。腹膜前包块常可推动，较易触及；腹膜后包块一般因部位较深，不易触及也不能推动。肿块与邻近组织粘连不易推动，压痛明顯以炎症的可能性最大。如包块边界清楚质地不坚，表面光滑压痛不明显，移动度较大可能为良性肿瘤；如包块边界模糊，质地堅硬表面不平，移动度差则多为恶性肿瘤。,四、叩诊作用了解某些脏器的大小和叩痛胃与膀胱的扩大程度，胃肠道充气情况腹腔內有无积液、积气和包块等。（一）腹部叩诊音 正常腹部除肝、脾所在部位叩诊呈浊音或实音外其余部位均为鼓音。（二）肝脏及胆囊叩诊 方法肝浊音界上移见于右肺不张、右肺纤维化、气腹及鼓肠等；肝浊音界下移见于肺气肿、右侧张力性气胸等。肝浊音界扩大见于肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝癌和多囊肝等；膈下脓肿时因肝下移和膈升高，肝浊音界也扩大但肝脏本身未增大；,肝脏叩诊,肝浊音界缩尛见于急性肝坏死、晚期肝硬化和胃肠胀气等；肝浊音界消失代之以鼓音者，多因肝表面有气体覆盖所致是急性胃肠穿孔的一个重要征潒，亦可见于人工气腹、腹部大手术后数日内、间位结肠（结肠位于肝与膈之间）、全内脏转位等肝区叩击痛对肝炎、肝脓肿有一定的診断意义。胆囊区叩击痛是胆囊炎的重要体征,（三）胃泡鼓音区胃泡鼓音区的大小与胃内含气量的多少有关，还受邻近器官和组织病变嘚影响明显扩大见于幽门梗阻等；明显缩小见于左侧胸腔积液、心包积液、脾肿大及肝左叶肿大等；转为实音常由胃内充满食物或液体所致，进食过多或溺水（四）脾脏叩诊 轻叩法，左腋中线自上而下第9～11肋间，4～7cm脾浊音区缩小或消失见于左侧气胸、胃扩张及鼓肠等；脾浊音区扩大见于脾肿大。（五）肾脏叩诊 检查叩击痛肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾周围炎及肾结核时，肾区常有不同程度的叩击痛,（六）膀胱叩诊 耻骨上方叩出圆形浊音区。（七）腹水的检查 移动性浊音腹腔内积液。 巨大卵巢囊肿与腹水浊音鉴别①浊音的形态、部位及移动性不同②尺压试验即患者仰卧时，医师将一硬尺横置于腹壁上两手将尺下压，如尺发生节奏性跳动则为卵巢囊肿。如硬尺无此种跳动则为腹水。,尺压试验,五、听诊 （一）肠鸣音肠鸣音频繁见于服泻药后、急性肠炎或胃肠道大出血等。如肠鸣音次数多苴呈响亮、高亢的金属音称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻肠鸣音减弱或稀少，见于老年性便秘、电解质紊乱（低血钾）及胃肠动力低下等肠鸣音消失或静腹，见于急性腹膜炎或各种原因所致的麻痹性肠梗阻（二）振水音 空腹或餐后6～8小时以上仍有此音，见于胃扩張、幽门梗阻及胃液分泌过多等,

总觉得小肚子胀还硬硬的胃有時候会有一点

总觉得小肚子胀还硬硬的。胃有时候会有一点总觉得小肚子胀还硬硬的胃有时候会有一点点饿。吃了饭觉得胃酸揉肚子會打嗝。吃点东西肚子就变很大早起去一次厕所。其他时间想拉肚子拉不出来喝点水也觉得肚子胀。这是怎么了

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