手术治疗 保守治疗
“哎哟！我的老腰！”这句经常由老年人边扶着腰边发出的哀叹，现在成了不少中年人的“口头语”，还不时从三四十岁的青壮年嘴里蹦出来。
现代人的腰怎么了？对待状况频出的腰，该保守治疗还是进行手术，是让许多患者都很纠结的问题。
我们先来看一个病例。
王先生是一名会计，由于工作能力强，从来不犯错，被同事称为“铁算盘”。他的工作量大，工作姿势也很单一，往往在电脑前一坐就是一整天。由于长期伏案工作，不到40岁的他腰就不太好了。近来他最明显的感觉就是坐下工作不到半小时就腰部酸痛，左腿也出现了胀痛，贴膏药或按摩都不管用。
到医院检查后，王先生被诊断为腰椎间盘突出症，医生建议做微创手术治疗，以摆脱腰腿痛的困扰。但王先生的朋友持相反意见，“万一做不好瘫了，下半辈子就完了。我听说有人因为腰椎疾病做了手术，再也没有站起来！”这一说，可把王先生吓到了，对于微创手术难以抉择，但反复发作的腰腿痛又是他的心病。
1 “腰腿痛”多因腰椎生了病
在门诊中，像王先生这样感到困惑的腰病患者有很多。他们会提出“我的腰能不能治好”“我想保守治疗”“手术会留下什么后遗症”等各种各样的问题。总结起来，患者最想搞清楚的就是在保守治疗和手术治疗之间如何选择。
人到中年以后，可能都会遇到这样的情况。比如，从前自驾游开七八个小时的车都没问题，现在连续开车超过1个小时就感到腰酸腿痛；以前天天做家务不觉得累，现在拖回地腰就直不起来了。严重的人，甚至连出席个饭局、跟老友下盘象棋都坐不住，中途得起身活动好几次。这些表现，同样也开始出现在年轻人身上。
大家在生活中应该有这样的体会：身边的人，很多都喊过腰疼，其中不乏三四十岁的人，就更别提老年人了。难道，腰病成了大众病了？这还真不是夸大其词。
腰痛和腿痛相互关联，临床医生统称为“腰腿痛”。来自世界疼痛医师协会中国分会的资料统计，我国每年到医院就诊的患者每10人中就有1人是腰腿痛患者。而这些腰腿痛患者最常见的病因，便是我们熟知的腰椎间盘突出。
腰腿痛是临床疾病谱中很常见的症状。一般来说，对于慢性腰椎间盘突出症患者，腰痛和腿痛往往是先后出现的。早期腰痛的患者因腰部肌肉损伤，导致腰部不敢承重。腰部肌肉的承重可以占到腰椎负重的三分之一，当腰部肌肉力量减弱或不能正常负重时，人体的全部负重就会落到椎间盘上，使椎间盘在巨大压力作用下形成突出，从而压迫坐骨神经而产生腿痛。腰腿痛也可以同时出现，这大多是由于急性损伤较重，如搬重物超出腰部肌肉和椎间盘的承重能力，产生急性腰椎间盘突出而压迫到了坐骨神经。
2 为何人类的腰椎间盘易受伤
人的腰椎间盘容易受伤，就是因为跟“人”有关。这可不是句绕口令。因为人类腰椎间盘突出，正是和人类直立行走密切相关的。
人类坐着或直立时，腰椎几乎承担了身体的全部重量。在这一点上，同是哺乳动物的四足动物很幸运，其活动时由四肢分担身体重量，腰部几乎不负重。
科学家研究发现，人体腰椎间盘承受的压力在直立位时是平卧位的4倍；坐位前倾时的压力是平卧位的7倍至8倍；弯腰提重物时的压力是平卧位的10倍，这相当于腰椎间盘负重可达到220千克。
因此，人类的生理构造和生活方式的确容易使腰椎间盘受到损伤。这在一些职业人群身上体现得更加明显，比如，会计、司机、教师、IT工作者、重体力劳动者等，由于他们的工作姿势和负重特点，腰椎出现健康问题的几率比普通人要高。
事实上，由于腰椎间盘长期受力，人类20岁起这一部位就开始发生退变。医生通过腰椎核磁共振（MRI）检查，可见相关患者椎间盘突出。与此同时，因腰椎间盘突出，盘内髓核会溢出，与机体免疫机制接触发生免疫反应而产生疼痛，并分泌致炎物质导致化学刺激和免疫反应，加重腰腿痛的症状，这被称为腰椎间盘突出症。
3 手术治疗的界限在哪儿
目前在临床上，针对腰部疾病的治疗方法主要有保守治疗、微创手术治疗和开放手术治疗等三种类型。对此，患者如何去选择呢？
一般来说，早期或初次发作的腰腿痛多是由于姿势不良、持续劳累、用力不协调导致的。这种腰腿痛很少与腰椎间盘突出有关，主要是由腰背部肌肉紧张或者腰部无菌性炎症所导致，也就是老百姓常说的腰肌劳损。及时接受保守治疗，绝大多数人都可以恢复健康状态。
保守治疗的方法有外敷膏药；使用非甾体类抗炎止痛药，如芬必得、扶他林等；进行局部物理治疗，如超激光照射、局部按摩等。这些方法均可通过缓解肌肉紧张、促进局部血液循环、消除局部炎症物质而起到治疗作用。
需要重点提醒的是，对于按摩一定要慎重选择。在临床上，伴有骨质疏松的老年人，因按摩用力过大而导致的腰椎骨折、骨裂并不少见。首先，按摩要选择正规的医疗机构；其次，并非所有的腰痛都可以进行按摩治疗，如腰椎滑脱、腰椎结核、腰椎肿瘤等就不适合进行按摩，当腰痛原因未明时，尽量不要按摩，以免导致病情加重，耽误治疗。
对于长期反复发作的腰腿痛患者，首先要到正规医院进行影像学检查，如CT、MRI等明确病因。如果确诊为腰椎间盘突出症，往往采取保守治疗是无效的，最终需要手术治疗才能缓解或消除疼痛。
在这种情况下，患者不要讳疾忌医。现代医学日新月异，手术并不都是他们想象中的“开刀”。近几年发展迅速的微创手术，就适用于早、中期病变的腰病患者。微创手术不需要开刀，在影像引导下，用特制针穿刺到椎间盘突出物处，并对其进行消融、气化即可。
长期腰腿痛若不及时治疗，对人的健康危害极大。当腰椎间盘病变加重，会发生椎间盘突出物钙化、骨性椎管狭窄、腰椎中度以上滑脱等。这时便超出了微创手术的适应症，只能进行创伤较大的开放手术。目前，腰椎开放手术的主要方式有人工椎间盘置换、钉棒系统植入等，它们的并发症多于微创手术。
因此，长期腰腿痛的患者，要认真听取专业医生给予的治疗建议。无论是保守治疗，还是微创手术、开放手术治疗都有其明确的手术指征。对于患者来说，早期或急性期病变一上来就做手术的确没必要，但因为忽视疾病而错过保守治疗期，因为惧怕手术而错过微创手术的最佳时期，最后不得不做开放手术，真的是得不偿失。
腰肌劳损与骨伤无关
腰肌劳损也称腰肌筋膜炎，指以腰部软组织疼痛和压痛为特征的无菌性炎症。多与受寒、劳损、创伤等因素有关，与骨伤无关。腰肌筋膜炎的主要特点包括劳累或受寒后出现的局部表浅疼痛，查体可有局部软组织压痛，能扪及痛性结节或条索感，影像学检查通常无异常发现。通过向筋膜炎症部位注射抗炎止痛药物，可快速缓解症状。
腰椎间盘膨出与突出的区别
腰椎间盘是膨出还是突出，主要根据腰椎间盘突出物在影像学上的直径测量来判定。一般椎间盘突出物突出于腰椎椎体连线3毫米以内的称为膨出，突出3毫米到6毫米的称为突出，突出6毫米以上的大多称为脱出或脱垂。
临床对椎间盘膨出或突出的治疗不应以椎间盘突出物的大小作为治疗的主要依据，应根据患者的症状并结合影像学表现来制定治疗方案。椎间盘早、中期病变的膨出或突出都属于微创手术的适应症。
防止腰病发展要趁早
腰肌劳损、椎间盘膨出、椎间盘突出三者有区别，又相互有联系，属于不同阶段的同一病症，都以腰痛或腰腿痛为主要临床表现。
腰肌劳损发病较急，主要以腰痛为主要表现，腰部肌肉出现无菌性炎症，影像学检查没有椎间盘退变的表现。但若腰肌劳损持续存在超过3个月，大多是会发生椎间盘膨出或突出的，并产生顽固性腰痛伴下肢疼痛，影像学检查亦有相同结论。
因此，对于急性发病、腰痛明显的患者可先口服止痛药物或进行局部物理治疗，若腰痛持续不能缓解超过1个月或出现下肢疼痛症状，应及时到医院就诊。
（作者：北京宣武医院疼痛科副主任医师）
