“激素”导致的骨质疏松吗？

今天早上在上班的路上，因为堵车，有时间看到了2个朋友的问题，也因为随时要启动车，所以对这两个朋友的问题并没有解释的很清楚，等我到办公室想弥补回答问题的不全面，已经不知道他们是谁了，只能利用中午的时间，写篇文章，希望给有相似问题的朋友一个比较全面的解答。

第一个朋友的问题是：“他爸因为脑梗住院”，但一直有肩背、腰部的剧烈疼痛，只能靠注射“镇痛药”。这个症状非常像“骨质疏松”的症状，我当时只告诉患者可能是药物副作用，但没有讲清楚道理。脑梗的治疗一般会采用“肝素”， Griffth等于1965年首次报道应用肝素可引起骨质疏松症，称heparin 的存在，并提出其发生率与肝素应用剂量、疗程有关。一般认为，此病多发生在每日应用肝素剂量>10000U，疗程4个月以上的情形以及应用肝素的妊娠期、哺乳期妇女。肝素引起骨质疏松的机制尚不明确，可能是肝素作用于某些酶系统使破骨细胞介导的骨吸收增加，成骨细胞介导的骨形成减少引起。临床表现：主要表现为腰背痛、骨痛、骨折、身材变矮等骨质疏松的症状。据报道，接受长程肝素治疗的病人中，仅2%～3%发生骨折，1/3病人有骨密度减少而无临床症状。如果检查有骨质疏松的表现，可采用“膦酸盐”类药物治疗，是比较好缓解疼痛的方法。

第二个朋友的问题是：他被检查出有间质性肺炎，使用的药物是：奥美拉唑、碳酸钙D3片、甲泼尼龙片（皮质激素）。由于间质性肺炎属于无菌性炎症，目前尚无有效治疗方法，只能采用“激素”延缓进展，但激素会导致严重的副作用，比如骨质疏松、胃溃疡等等。奥美拉唑是一个抑制胃酸的药物，糖皮质激素可刺激胃酸分泌及促进胃蛋白酶活性，比较容易导致胃溃疡，因此，此处方中的奥美拉唑不是治疗间质性肺炎的，是用来抑制胃酸，降低激素副作用的。但长期服用奥美拉唑也会出现“可有头痛、腹泻、便秘、腹痛、恶心或呕吐等,个别患者有转氨酶和胆红素增高、皮疹、眩晕、嗜睡、失眠等不良反应”。补充碳酸钙D3片，目前的临床目的是对抗皮质激素导致的骨质疏松，但碳酸钙D3片真的能预防骨质疏松吗？真的能预防“激素引起的骨质疏松”吗？

及糖皮质激素导致骨质疏松的原因

骨质疏松症（osteoporosis）是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松（包括青少年型）三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。

骨质疏松症本身包括三大类症状：（1）骨痛和肌无力：骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区(点)；疼痛患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难；（2）脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等；（3）骨折非外伤或轻微外伤发生的骨折为脆性骨折。是低能量或非暴力骨折，如从站高或小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。

（1）内分泌疾病，以下内分泌疾病易导致骨质疏松：

糖尿病（1型、2型）、甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征（Cushingsyndrome）、性腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、垂体泌乳素瘤、腺垂体功能减退症等。

系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、皮肌炎、混合性结缔组织病等。

多种慢性肾脏疾病导致肾性骨营养不良。

（4）胃肠疾病和营养性疾病：

吸收不良综合征、胃肠大部切除术后、慢性胰腺疾病、慢性肝脏疾患、营养不良症、长期静脉营养支持治疗等。

白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、高原病和骨髓异常增殖综合征等。

（6）神经肌肉系统疾病：

各种原因所致的偏瘫、截瘫、运动功能障碍、肌营养不良症、僵人综合征和肌强直综合征等。

（7）长期制动（废用性）：

如长期卧床或太空旅行。

（8）器官移植术后（要采用免疫抑制剂抗排斥）

（9）常期使用下列药物：

糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗惊厥药、抗癌药、含铝抗酸剂、甲状腺激素、慢性氟中毒、促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）或肾衰用透析液等。

因此，绝大多数骨质疏松都不是因为“缺钙”所引起的。

（骨生长与破坏的平衡）

人体的器官时刻都在进行着新陈代谢，骨骼亦如此。主宰骨骼的新陈代谢，叫骨代谢循环，由负责"造骨头"的「成骨细胞」和破坏骨头的「破骨细胞」构成。成骨细胞是骨形成的主要功能细胞，负责骨基质的合成、分泌和矿化。破骨细胞负责骨分解与吸收。破骨细胞贴附在旧骨区域，分泌酸性物质溶解矿物质，分泌蛋白酶消化骨基质，形成骨吸收陷窝；其后，成骨细胞移行至被吸收部位，分泌骨基质，骨基质矿化而形成新骨。破骨与成骨过程的平衡是维持正常骨量的关键。破骨细胞活性过高可导致骨质疏松，但成骨细胞活性失调也可导致骨增厚等增生性疾病。因此，骨的生成和破坏的平衡很关键。骨代谢循环周期一般3-4个月，这也是民间常说的“伤筋动骨100天”的原因。

骨的组成与生长代谢的调节

骨的基本结构包括：骨质（就是大家认为的骨组织）；骨髓，主要作用为造血；骨膜，主要为骨提供营养，促进骨的愈合及再生。

骨组织：主要由成骨细胞、破骨细胞和骨基质组成。

成骨细胞：负责合成骨基质，分泌骨钙素等生物活性物质，成骨细胞的活性决定骨形成的能力；

破骨细胞：分泌蛋白酶消化骨基质，分泌乳酸、柠檬水溶解骨钙，形成骨吸收陷窝。破骨细胞、成骨细胞的相对活性，决定骨质的密度。骨质疏松，主要是成骨细胞活性下降、破骨细胞活性增加。

骨基质：是形成骨组织的原料，包括I型骨胶原及磷酸钙。骨胶原相当于建筑中的钢筋，磷酸钙相当于建筑中的混凝土，但成骨细胞分泌的骨钙素有更重要作用，是钢筋与混凝土的粘合剂。由此可见，钙在骨形成中只是起到提供某种原料的作用，虽然钙摄入过低会影响骨的形成，但正常饮食下，机体并不缺钙，骨质疏松的原因，大多数是因为将“钙”矿化成骨头的能力降低，因此，大多数人的骨质疏松都不是缺钙所导致的，补钙不能解决骨质疏松问题。

钙离子是维持机体细胞正常功能的非常重要的离子：（1）维持细胞膜两侧的生物电位，维持正常的神经传导功能；（2）维持正常的肌肉伸缩与舒张功能以及神经－肌肉传导功能，（3）很多激素的作用机制均通过钙离子表现出来。

血钙低：出现骨质多孔症或低钙佝偻症，不正常的姿态与步调，易导致内出血，诱发手脚抽筋，癫痫的发生。还有全身无力，头痛等症状，最为严重的是诱发心律失常。

血钙高：高血钙，血钙浓度高于或等于2.75mmol/L（11.0mg/dl，5.5mEq/L）为高钙血症。当血钙高于或等于3.75mmol/L（15.0mg/dl，7.5mEq/L）时称为高钙危象（也有认为高于14mg/dl或高于16mg/dl者），系内科急症，需紧急抢救。

血钙量常年处在高水平时，可导致动脉硬化、高血压。各种结石症及老年痴呆。临床实践表明，老年人的各种不适症如：食欲不振、情感淡漠、脆弱、周身疲惫乏力，骨痛，关节痛、便秘、心律紊乱，嗜睡，非规律性搐搦、多尿、搔痒、手足麻木等均与血钙增高有关。

因此，如果身体不缺钙，长期补钙并不能对健康有利。

身体是如何保持血钙和组织中的钙处于一个稳定的环境，不会过高或过低呢？

骨和牙中的钙发挥重要的作用：骨和牙是机体中主要储存钙的“仓库”，骨骼和牙齿中的钙占总量的99％。当血液中钙低的时候，在“甲状旁腺PTH”作用下，破骨细胞激活，溶解骨中的钙，释放到血液中，当血液、组织中有新增的钙时，钙就会在“降钙素CT”的作用下，将血中的钙转移到骨骼中沉积下来，达到平衡。

在血钙与骨钙的平衡中，两个激素发挥了重要的作用。一个是甲状旁腺分泌的“甲状旁腺素PTH”，它可以激活破骨细胞活性，溶解骨钙，释放到血液中，补充血钙的不足。另一个是甲状腺C细胞分泌的“降钙素”，可以抑制破骨细胞活性，促进血管向骨钙的沉积。雌性激素下降可导致“降钙素水平下降”，钙不易沉积于骨，是绝经后女性骨质疏松的主要原因。

因此，对于因为性激素下降导致的骨质疏松，仅仅补充“钙”是没有太多作用的，反而可能因过度补钙，导致血钙过高，引起心血管系统的疾病。

维生素D在骨代谢中的作用

维生素D（简称VD）是一种脂溶性维生素，主要有D3与D2两种形式，D3是主要的活性形式，由人皮下的胆固醇经紫外线照射而合成，因此，长期不晒太阳可能导致维生素D3的缺乏。维生素D3需在肝脏和肾脏转化为1，25-二羟基维生素D3（又称活性维生素D3）才能发挥作用。1，25-二羟基维生素D3又称骨化三醇，是目前常用的药物之一。大家现在可以了解了，为什么医院有时开的药物是维生素D3，有时开的是骨化三醇。

活性形式的维生素D3（骨化三醇）

对小肠的作用：促进小肠粘膜细胞对钙和磷的吸收；

对肾脏的作用：促进肾脏重吸收钙和磷；

对骨组织的作用：生理浓度促进骨形成，浓度过高，促进破骨细胞活性，导致骨溶解。

维生素D3摄入剂量过大

1. 便秘、腹泻、持续性头痛、食欲减退、口内有金属味、恶心呕吐、口渴、疲乏、无力；

2. 骨痛、尿混浊、惊厥、高血压、眼对光刺激敏感度增加、心律失常、偶有精神异常、皮肤瘙痒、肌痛、严重腹痛（有时误诊为胰腺炎）、夜间多尿、体重下降；

3. 动脉硬化、心功能不全、高胆固醇血症、高磷血症；对维生素D高度敏感及肾功能不全；非肾脏病用维生素D3治疗时，如患者对维生素D3异常敏感，也可产生肾脏毒性。

补充钙及维生素D可预防

皮质激素导致的骨质疏松吗？

糖皮质激素性骨质疏松症在药物导致的骨质疏松症中最为常见。糖皮质激素被广泛用于慢性非感染性炎性疾病(包括结缔组织病)、过敏性疾病及器官移植，骨质疏松为其最严重的副作用之一，即使是生理剂量的糖皮质激素也可引起骨量丢失，绝经后妇女及50岁以上的男性为高危人群。

临床表现：症状视骨质疏松程度和原发疾病性质而不同，多数症状隐匿，不少患者在进行X线片检查时才发现并发骨质疏松症。部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者可有骨骼疼痛，轻微损伤即可发生脊柱、肋骨、髋部、长骨或踝部骨折。主要体征与原发性骨质疏松症类似，可有身高缩短，严重者发生脊柱后凸、驼背或胸廓畸形。此外，还应包括原发病的临床表现。

皮质激素导致骨质疏松的主要原因是：“抑制成骨细胞的生成，增强破骨细胞活性”，对钙和磷的吸收的影响不是主要的原因，因此，用钙和维生素D3预防药物引起的骨质疏松，一般意义不大，还有可能导致钙补充过多或维生素D中毒。

为什么我们一定要提倡精准医疗

但钙、维生素D补多了对健康也有害

过度的补充钙和维生素D对健康存在风险。如果要补充钙和维生素D，最好先做一个血清“钙、磷”的测定，如果钙、磷较低，可以适当补充钙和维生素D3。由于“骨化三醇”是维生素D3的活性形式，活性较强，容易补充过量，在人的肝肾功能正常时，其实可以不用直接补充“骨化三醇”，而是采用维生素D3，由肝、肾转化成骨化三醇，机体会有一个自我调节能力，当体内的“骨化三醇”较多时，将维生素D3转化为“骨化三醇”的速度会降低，从而又一定的自我保护和调节作用。

什么是精准医疗？就是一定要精准的诊断疾病的病因：比如肺炎，包括支原体肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎、无菌性肺炎（间质性肺炎）…….等等，虽然是肺炎，但治疗方法完全不一样；比如骨质疏松，导致骨质疏松的原因很多，如果是钙摄入不足，或晒太阳不够导致维生素D3合成不足，那么补充钙、维生素D3是有用的，如果不是这个原因，过度补钙，可能导致心血管副作用，过度补维生素D，不仅不能预防骨质疏松，还可能导致骨质疏松。

常用于治疗骨质疏松的药物

常用药物及机制如下图：双膦酸盐、鲑鱼降钙素，主要通过抑制破骨细胞活性，刺激成骨细胞活性发挥作用，是主要治疗骨质疏松的药物；雌激素主要用于更年期女性预防和治疗骨质疏松。