天津医科大学第二医院　　王纪佐
　　多发性萎缩不论以何种神经系统的症状群首发，当疾病进一步进展都会出现两个或几个多系统的神经症状群，并仍以首发症状为主要表现。

Atrophy，MSA）是一组成年期发病，散发性的神经变性疾病，临床表现为进行性小脑性共济失调、自主神经系统功能不全和帕金森综合征等症状，病因不详，目前无任何生物学标志帮助诊断，确诊靠病理组织学检查；临床上靠症状和体征可得出“可能”和“可疑”MSA的诊断。按照上述三组症状出现的先后和不同组合，MSA可分类为几组临床亚型，每个亚型过去曾被认为是独立病种，有各自不同的传统命名（见表）。

传统名称资料来源 :医 学 教 育网

dementia）为其亚型，但因这些综合症的病理和临床表现各异，故多不列为MSA的亚型 资料来源 :医 学 教 育网 。MSA的发病率约为4.4/100 000。

　　MSA 的病理组织学特征是神经元细胞的丧失、星形细胞胶质增生、少突胶质细胞的胞浆内包涵体，病损主要累及纹体黑质系统、橄榄－桥脑－小脑系统和脊髓的中间内外侧细胞柱和Onuf核。

疾病进展后均会出现两个或几个多系统神经症候群

　　成年期发病，平均发病年龄为54.2岁（范围介于31～78岁），缓慢起病，逐渐进展。首发症状多为帕金森综合症、共济失调和自主神经功能不全，少数患者也有以肌萎缩起病的。不论以何种神经系统的症状群起病，当疾病进一步进展都会出现两个或几个多系统的神经症状群，包括帕金森综合症、共济失调和自主神经功能不全和锥体束征。疾病发展至神经系的"多系统"症状出现后，仍以首发症状为主要表现。临床上据首发和主要症状，可将多数患者分成不同临床亚型。从首发症状进展到合并运动障碍（锥体系、锥体外系和小脑性运动障碍）和自主神经系功能不全的平均时间为2年（1～10年）；从发病到需协助行走、需轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔时间各自为3，5，8和9年。MSA的临床表现的特点如下。

　　是MSA－P亚型的首发和突出症状，过去惯称作纹体黑质变性 （Striatonigral degeneration）。帕金森综合症也是其他亚型的常见的症状之一。MSA的帕金森综合症的特点是主要表现为肌僵直和运动缓慢，而震颤罕见、双侧同时受累，但可轻重不同，以及对左旋－多巴（L－dopa）治疗反应不佳，且易出现运动过多（dyskinesias）等不良反应。若长期对L－dopa治疗反应良好，应考虑为帕金森病附加自主神经功能不全症。

　　二 小脑性共济失调

　　是MSA－C亚型的首发和突出症状，过去该型被称作散发性橄榄脑桥小脑萎缩（sporadic Oliverpontocerebellar atrophy，sOPCA），过去曾和遗传性橄榄脑桥小脑萎缩分类为同一组病种，现遗传性橄榄脑桥小脑萎缩已分类为遗传性脊髓小脑共济失调－1型（SCA－1）。小脑性共济失调也是其他MSA亚型的常见的症状之一。

　　临床表现为进行性步态和肢体的共济失调，从下肢开始和突出，表现为走路摇晃、步态不稳呈蹒跚步态、容易跌，并伴有小脑性构音障碍、说话含糊不清、言语缓慢呈吟诗样，以及眼球震颤和检查可发现意向性震颤、辨距不良、轮替快复动作差、 肌张力减弱， 下肢受累较上肢为重。当合并皮层脊髓束和锥体外系症状是常掩盖和干扰小脑体征的发现。

　　成人后期发病的原发性小脑共济失调，于14年内1/3患者进展为MSA，1/4患者于5年内进展为MSA。进展至MSA后，平均于5年内死亡（从发病至死亡平均为7.7年）。而不发展至MSA（不出现自主神经系统症状和帕金森综合症）的散发性的原发性进行性小脑病的患者的存活期可长达20.7年。说明非小脑症状附加到原发性小脑共济失调（散发性，成人后期发病）预示患者的预后不良；也说明散发性橄榄脑桥小脑萎缩有更多的临床表现型。 但患者只表现小脑共济失调的期间应与多种小脑疾病相鉴别，见下面鉴别诊断。

　　三 自主神经功能不全（MSA－A）

　　自主神经功能不全的临床症状是MSA－A亚型的首发和突出症状，过去将伴有体位性低血压的MSA称作Shy-Drager综合症，自主神经功能不全也是其他亚型的最常见症状之一。

　　1．自主神经系统病损的临床表现多种多样：

　　（1） 交感神经功能障碍中，因肾上腺能不足造成的最常见的临床表现有：位置性低血压、射精不能，以位置性低血压为主要症状者过去称之为Shy-Drager综合症；
因胆碱能不足造成的常见临床症状有无汗。
　　（2） 副交感神经功能障碍的临床表现有：固定心率、尿储留、尿失禁、便秘和阳痿等。

　　2．MSA－A亚型患者首发和突出症状可以是位置性低血压等交感神经系的症状，也可以是泌尿和性功能障碍等副交感神经系症状为首发症状，不一定是二者同时出现或存在。但于病变早期，于多系统症状出现前，只有自主神经功能障碍很难或不能诊断为MSA。故Quinna 诊断标准中不把MSA－A 列为亚型。

　　3．因自主神经功能的病损在神经系统，但功能不全症状出现在非神经系统，故患者多首诊心脏，呼吸和泌尿等专科。各系统常见的临床表现有：

　　（1） 心血管系统－体位性低血压；
　　（2） 汗腺分泌（皮肤科）－无汗和热不能耐受；
　　（3） 胃肠道－便秘、偶可腹泻、吞咽困难；
　　（4） 泌尿系－夜尿增多、尿频、尿急、尿失禁和尿储留；
　　（5） 生殖系－阳痿和射精不能；
　　（6） 眼科－瞳孔大小不等和Horner 综合症（两侧时难以辨认）；
　　（7） 呼吸系－喘鸣、吸气喘鸣、呼吸暂停和呼吸困难，严重时需气管切开。

　　4．体位性低血压是最受关注到的症状，但不是MSA必须有的症状。患者多主述采取直立位时出现头晕、视物不清和晕厥。MSA患者发生晕厥者不如血管迷走性晕厥多见，症状因饮食、运动和高温而加重患者。多数患者因脑血管自我调节和采取保护措施，位置性低血压常有一段改善阶段。位置性低血压是指于体位变为直立位时出现的低血压，患者于卧位时去甲肾上腺素水平正常或升高，以及血压正常甚或增高，特别是夜间，偶尔发生脑出血；少数患者由于夜间迷走神经功能亢进，可发生心跳骤停而猝死。

　　5．MSA早期只有自主神经功能不全症状时必须和其他自主神经疾病鉴别，特别是：

　　（1） 纯自主神经功能不全，部分患者也可发展为MSA。
　　（2） 继发性自主神经功能不全（特别是糖尿病、淀粉样变性病、多巴胺β－羟化酶缺乏病和药物中毒）。

　　四 锥体系症状和体征：几乎不作为首发症状出现，只出现在其他亚型的附加症状，而使其他症状复杂，甚或干扰其他症状的发现和肯定。

　　1．其他锥体外系症状：

　　（1）肌紧张不全（Dystonia）：肌紧张不全占MSA患病率的12%～46%。特征的表现为颈前曲痉挛，也可见局部肢体肌紧张不全，对L－dopa有短暂的效果，但极易引起颈和面部的运动过多障碍（dyskinesias）。
　　（2）肌阵挛：颚阵挛和肌阵挛皆可见，手和面部刺激敏感的肌阵挛是MSA的特征性表现。抗胆碱能药苯海索（trihexyphenidyl）治疗对肌阵挛有效，说明是胆碱能障碍的疾患。

　　喉鸣又称吸气喘鸣（inspiratory stridor），喉鸣是指粗造的不自然的吸气声音。喉鸣可发生在疾病的任何阶段。严重时可造成呼吸功能不全，需要气管切开。发生机制：①是因为声带外展麻痹，喉镜检查可见两侧声带外展位和异常运动，机制是因疑核萎缩造成的喉外展肌脱神经麻痹；②是因喉肌的肌紧张不全或运动过多障碍（Laryngeal muscle dystonia or dyskinesia），多数情况是因二者不同程度的合并。程度轻重不等，轻度时不持续，或只于睡眠时出现（+），中度时经常出现，或于睡眠时总能出现（++），严重时出现频繁，或于睡眠和清醒时总能出现（+++）。喉鸣常被忽略，不作为MSA的症状对待。它的发现对MSA诊断颇有价值。

neurons）。MSA时该神经元严重耗损是出现呼吸和心脏异常的中枢性病理基础。

　　3．吞咽障碍：轻重程度不同，轻时只感到吞咽费力，或吞咽时和吞咽后出现咳嗽（+）；中度时患者需将食物切成小块，或食流质食物（++）；严重时，患者需胃管维持营养（+++）。和喉鸣相同是多系统病损所致。

　　4．呼吸障碍：除喉鸣造成的呼吸困难外，尚可见中枢性和梗阻性呼吸暂停，需正压给氧或人工呼吸机维持呼吸。

　　5．睡眠障碍：睡眠结构的异常、睡眠呼吸暂停和REM睡眠行为异常等。

　　6．斑纹和凉的手：自主神经功能障所致，有特征性。

诊断要点及各亚型需要排除各自的相关疾患

　　一 依靠病史（发病年龄、无家族史、病程和症状及体征）。

　　二 无生物学标准可协助确诊。

影像学：有排除诊断价值，CT和MRI可发现脑干基底和小脑蚓部萎缩，多见于MSA-C晚期。萎缩的发现与否和其严重程度和患者的病程、症状的种类和患者功能残废的程度不完全一致，说明多种因素影响患者的病情和预后。MRI在壳核背外侧的外侧缘可见一高信强的边缘（34.5%）；于脑桥基地部可见一十字面包样增强影像（63.5%），多见于MSA-P和MSA-C晚期。少数患者还发现有胼胝体萎缩，提示部分患者可能有一定程度的皮层的累及。

　　四 鉴别诊断：在症状发展完全，累及多系统后，若能排除其他疾病则诊断不难。在疾病早期，特别是临床上只表现为单一系统症状时，各亚型需要排除各自的相关疾患：

　　（一） MSA－P

　　1． 进行性核上性麻痹：有鉴别价值的临床表现有：垂直性核上性眼肌麻痹， 特别是下视麻痹，故最早的症状可以是阅读困难、其他眼球运动和眼睑的障碍、以躯干受累为主的肌僵直、摔倒、语言和吞咽困难、颈肌后仰伸直、认知和行为障碍、高血压的发生率高于帕金森病和其他神经变性疾病。

　　2．皮层基底节变性：有鉴别价值的临床表现有：失用、皮层感觉障碍、异己手（肢体）综合症（alien hand syndrome）、不对称性的肌僵直、肢体的肌紧张不全、刺激敏感的肌阵挛。

　　3．Lewy小体痴呆：有鉴别价值的临床表现有：较早出现的认知功能障碍， 特别是注意力和警觉性波动易变最突出、锥体外系症状中，肌僵直比运动缓慢和震颤严重、自发性幻觉、摔倒、对抗精神病药物过度敏感，极易出现锥体外系等不良反应。

　　4．血管性帕金森病：以下半身突出的帕金森综合症，表现为步态紊乱，上肢受累很轻。并有锥体束征的体征和假球麻痹。

　　（二） MSA－C：须和多种遗传性和非遗传性的小脑性共济失调相鉴别

　　1．遗传性共济失调病

　　（2）脊髓小脑共济失调-1 型（遗传性橄榄桥脑小脑萎缩 ）；2型（Wadia氏共济失调 ）；3型（Machado－Joseph氏病）；4型 （伴有感觉丧失）
　　（4）显性周期性共济失调
　　（5）共济失调－毛细血管扩张症

　　2．非遗传性共济失调病

　　（4）酒精性小脑变性
　　（5）后颅窝的肿瘤和脓肿
　　（6）维生素E缺乏
　　（7）中毒（铅、抗癫痫药物、水杨酸盐、氨基苷、镇静药）
　　（9）感染（病毒脑炎、HIV感染、CJD）

　　2．继发性自主神经功能不全： 特别是糖尿病、淀粉样变性病、多巴胺β－羟化酶缺乏病和药物中毒， Guillain-Barre 综合症等。

OPCA亚型（小脑突出）

散发，成年发病，对L－dopa无反应或小脑综合症反应不良的parkinsonism
散发，成年发病，小脑综合症伴有parkinsonism

同上，附加严重的交感神经功能不全，或小脑症状，或锥体束征，或病理性括约肌障碍（EMG）
散发，成年发病，小脑综合症（伴有或不伴有parkinsonism或锥体束征）附加严重的交感神经功能不全，或病理性括约肌障碍（EMG）

　　1．无DSM－Ⅲ－R标准的痴呆，无腱反射消失，无突出的核上性眼肌下视麻痹，无其他病因发现。
　　2．Parkinsonism对L－dopa治疗反应不良，部分患者对L－dopa治疗有中度反应，但维持时间不长。患者还需有多数不典型的临床表现。
　　3．体位性昏厥，或尿失禁或尿潴留需排除其他病因。
　　4．散发性是指：家族中的第一代（同代）和第二代（隔一代）的亲属中无该病患者。
　　5．成年发病是指30岁或30岁以后发病。

　　第一部分：诊断所需临床症状的项目和标准 项目 临床表现 症状诊断标准
自主神经和排尿功能障碍 自主神经和排尿功能障碍症状
2. 尿失禁或膀胱排空不全 采取直立位时血压下降（收缩压30mmHg和舒张压15mmHg）或尿失禁（持续性，不自主的部分或全部膀胱排空，男性伴有阳痿）或二者全有
帕金森综合症 帕金森综合症的症状
1. 运动缓慢（自主运动缓慢，伴有进行性重复动作时的速度和幅度的减慢和减低。
3. 位置不稳（不是由视力、前庭、小脑和本体感觉障碍造成）
4. 震颤 （位置性，休息性或二者）
运动缓慢再加2～4中的至少一项
小脑功能障碍 1. 共济失调性构音障碍
3. 持续性凝视诱发的眼球震颤 步态共济失调再加2～4项中的至少一项
皮层脊髓束功能障碍 伸性足跖反射（Babinskis氏征阳性），伴腱反射亢进 不用作诊断的必需条件（主项）

  第二部分：MSA的诊断标准 可疑MSA 第一部分项目中的任何一项再附加其他四项中的两个临床症状可诊断为可疑MSA。当主项为帕金森综合症，若对L－dopa治疗反应不佳可算作一个临床症状（再有另外一项临床症状即可）
可能MSA 若主项为自主神经功能障碍/排尿障碍，在附加对L－dopa治疗反应不佳的帕金森综合症，或小脑功能障碍可诊断为可能MSA

确诊MSA 病理组织学证实在黑质纹状通路和橄榄桥脑小脑通路内的胶质细胞存有高密度的胞浆内包涵体，并合并有神经元丧失和胶质细胞增生等变性的病理改变