银屑病在茂名市人民医院办特殊门诊流程

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-05-23 06:49 标签： 茂名市慢性疾病防治医院在哪里

银屑病属于特殊疾病吗？能办大病医保卡吗？如果手序齐全的话在济南XX医院治疗回宁津按什么样的比例报销宁津XX达到多少钱才能有二次报销

详细描述（遇到的问题、发生经过、想要得到怎样的帮助）：

您好，我想问一下，银屑病属于特殊疾病吗？能办大病医保卡吗？如果手序齐全的话在济南XX医院治疗回宁津按什么样的比例报销，如果腊月二十八回家后回去继续治疗，两次住院能按一次报销吗？因为住院大病有二次报销，宁津XX达到多少钱才能有二次报销

《邢台市城镇职工基本门诊特殊疾病管理办法》已经局务会研究通过，现予印发，自2018年9月10日起执行。

邢台市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

第一条 为了进一步保障城镇职工基本医疗保险待遇，建立健全多层次的医疗保障体系，有效解决门诊特殊疾病患者的医疗需求，规范就医行为，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称门诊特殊疾病是指经人力资源和社会保障部门组织或委托组织专家鉴定，需长期在门诊治疗的部分疾病。

第三条 凡参加我市城镇职工基本医疗保险并正常缴费的人员，所患疾病在本办法规定的病种范围内，均可申请门诊特殊疾病鉴定，鉴定通过后可享受门诊特殊疾病待遇。

第四条 门诊特殊疾病的申报、鉴定、年审及管理工作由参保地医疗保险经办机构负责组织实施。

第五条 门诊特殊疾病病种分为两类:一是门诊重大疾病，包括恶性肿瘤（含淋巴瘤）的放化疗、尿毒症透析治疗、器管或组织移植术后需抗排异免疫治疗；二是门诊慢性病，指除门诊重大疾病以外规定的其他门诊特殊疾病。

第二章 门诊特殊疾病的病种和标准

第六条 门诊重大疾病的病种和标准（共3种）

（一）恶性肿瘤（含淋巴瘤）

有各种恶性肿瘤病史，恶性肿瘤术后扩散，恶性肿瘤术后放、化疗。

2.有明显贫血、口臭、皮肤瘙痒、严重恶心、呕吐、神经并发症、水盐代谢和酸碱平衡明显紊乱等临床表现；

3.功能检查结果达到:

（1）内生肌酐清除率＜10ml／min;

肝、肾、心脏、肺及因血液病骨髓或干细胞移植术后需抗排异免疫治疗的。

第七条 门诊慢性病的病种和标准（共10类，65种）

（1）有脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血的病史；

（2）有运动障碍、感觉障碍、智能障碍、语言障碍等神经功能缺损表现。

（1）以黑质纹状体多巴胺(DA)能神经元变性缺失和路易小体形成为特征的一种常见的中老年人神经系统变性疾病。

（2）中老年有典型的帕金森病临床症状：运动减少、静止性震颤、肌张力增高、面具脸、慌张步态等。并应有头颅CT、MRI等客观检查结果符合诊断标准。

（3）特发性震颤、其他病因的帕金森综合征除外。

患者必须有详尽和可靠的病史、详细的体格检查、工具量表、神经系统检查和常规化验检查，并应有X线胸片、脑电图、心电图、头颅CT和MRI等影像学和其他检查的客观检查结果符合诊断标准。

4.颅内（外）血管支架植入术后、脑血管搭桥术后、颈动脉内膜剥脱术后

（1）除外第三方责任、工伤、慢性酒精中毒等，属于基本医疗支付范围的。

（2）诊断明确，达到住院程度，经正规治疗一年以上未愈。

有缓解与复发交替的病史，两次发作的间隔时间至少1个月，每次持续24小时以上，或呈缓慢进展方式而病程至少6个月以上。 并应有头颅CT、MRI等客观检查结果符合诊断标准。

有明确的诊断，并应有相应的神经系统检查、化验室检查、影像学检查（头颅MRI）等客观检查结果符合诊断标准。

病因未明且DSA或MRA的表现符合颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段进行性狭窄和（或）闭塞，动脉显示异常的烟雾状血管网，病变为双侧性。并应有影像学客观检查结果符合诊断标准。

符合下列六项中第一项并且具备二至六项中的其中3项。

（1）受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重；

（2）药理学实验：新斯的明实验阳性，氯化腾喜龙实验阳性；

（3）疲劳试验：受累骨肉重复活动后出现骨肉无力；

（5）神经重复频率电刺激检查：低频递减10%以上为阳性；

（6）胸腺影像学检查：CT或MRI。

2.心脏支架植入术后、冠状动脉搭桥术后

3.扩张型心肌病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病

因扩张型心肌病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病导致的慢性心功能不全，心功能降低至Ⅲ级及以上,并有心电图、心脏彩超等客观检查结果符合诊断标准。

4.高血压3级（极高危）

高血压3级，收缩压≥180

各乡镇人民政府，县直机关各单位，各定点医疗机构：

为认真做好特殊病门诊（以下简称特门）鉴定工作，切实保障参保人员基本医疗保险权益，根据《湘潭市人力资源和社会保障局、湘潭市财政局关于印发〈湘潭市基本医疗保险特殊病门诊管理实施细则（暂行）〉的通知》（潭人社发〔2018〕12号）精神，现就我县开展特门鉴定工作相关事项通知如下:

1、新增。所有参加2020年度湘潭县职工医保且符合特殊病种范围的对象。

2、复审。享受特门待遇两年期满，需要复审的对象。

（二）城乡居民参保人员

1、新增。参加2020年度湘潭县城乡居民医保且符合特殊病种的对象。

2、复审。享受特门待遇两年期满，需要复审的对象。

二、特殊病种范围(46种）

1、恶性肿瘤（放疗、化疗、康复治疗）；2、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析治疗）；3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后抗排异治疗；4、高血压三期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；5、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）6、冠心病（心功能三级）；7、脑血管意外（脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；8、血友病； 9、精神分裂症； 10、肺结核（浸润型肺结核、耐多药结核）；11、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经并发症之一者）；12、慢性再生障碍性贫血； 13、肝硬化（失代偿期）；14、苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）；15、帕金森氏病；16、肺心病（出现右心衰者）；17、风湿性心脏病（心功能三级）18、哮喘或喘息性支气管炎； 19、类风湿关节炎；20、慢性活动性肝炎； 21、原发性血小板减少性紫癜； 22、多发性硬化症； 23、重症肌无力； 24、肝豆状核变性； 25、多发性骨髓瘤；甲状腺功能减退症；26、系统性硬化病； 27、中枢神经系统脱髓鞘疾病； 28、垂体瘤； 29、克隆氏病； 30、癫痫；31、慢性心力衰竭；32、阿尔茨海默病（老年痴呆）；33、泛发性银屑病；34、慢性丙型肝炎；35、儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）；36、肺动脉高压；37、地中海贫血； 38、慢性阻塞性肺疾病；39、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）；40、植物人（家庭病床）；41、晚期血吸虫病；42、尘肺病；43、普瑞德威利综合症（小胖威利症）。44、甲状腺功能亢进症；45、甲状腺功能减退症；46、肾病综合症；

提供近两年来的住院或门诊病历、特门病历本、县级及以上医院的诊断证明及相关诊断依据（如病检、化验、CT、彩超报告等）、近期一寸照2张（已有特门本的只需提供相片1张）、身份证或社会保障卡复印件（没有办理身份证的少年儿童可提供户口本复印件）和在特门申请资料接受机构领取并填写的《湘潭县医保特殊病种门诊鉴定申请表》（附件2）。

1、组织宣传动员。一是各参保单位负责通知本单位参保职工。二是各乡镇城乡居民医保经办机构召开村级信息员会议，传达学习本通知精神，安排布置特门鉴定工作。三是其他不能通过单位、乡镇、村级收到通知的参保者事务中心将会通过湘潭县网站、湘潭县手机报、湘潭县电视台、微信平台等多种方式加强宣传。请各特门资料收集单位、县各医药机构在本单位显目位置公布特门鉴定流程及特门相关政策，营造良好工作氛围。

2、资料收集时间和地点。此次特门鉴定资料集中收集时间为2020年4月1日至4月30日。符合特殊病种范围的对象原则上将资料提交户口所在地（辖区）的城乡居民医保站服务窗口（详见附件4）。（居住在外地和易俗河城区及易俗河辖区内的参保对象，按照就近的原则，特门鉴定的资料提交地点设湘潭县人民医院、湘潭县中医医院、易俗河镇城乡居民医保站，其他乡镇特门资料收集和鉴定点设在各乡镇城乡居民医保站）。特殊病种鉴定申请对象在指定服务窗口领取《特殊病种鉴定门诊申请表》，并按要求填写基本情况，与其他病历资料一并提交审核，不便前来鉴定的特门患者，可委托家属携带相关资料办理手续。

3、资格初审。县人民医院、县中医医院的特门初审工作由医院组织安排专家进行初审，各城乡居民医保站收集的特门资料由县派专职审核员负责资格初审。经初审合格的资料由相关医疗机构、乡镇医保站进行分类（城乡居民、城镇职工）登记造册编号，并确保将《特殊病种门诊鉴定申请表》、住院及门诊资料的编号与登记汇总表编号一致。

4、组织复审。特门的复审工作由县城乡居民医保管理服务中心(以下简称县医保中心)组织市、县特殊病种鉴定专家小组分时间段集中进行复审鉴定，时间安排在5月6日-5月16日进行。

5、特门对象公示。经特殊病种鉴定专家小组复审鉴定符合特门的参保对象名单，在湘潭县网、户口所在地乡镇（中心）卫生院、乡镇城乡医保经办机构、村级予以公示。

6、信息录入。经公示无异议的，确定为2020年特门补助对象，县医保中心组织各乡镇、经办机构对特殊病种人群相关信息进行录入。特门补助对象或家属可于6月初到所在特门鉴定点领取相关资料。

7、待遇享受。符合特门补助的对象待遇享受资格有效期为两年（参保的前提下），可在定点医疗机构网点医保刷卡消费。每年5月份鉴定符合特殊病种的对象，从6月份开始享受待遇；每年10月份鉴定符合特门病种的对象，从下一年度的1月1日开始享受待遇。特殊病种门诊医疗费用支付比例城镇职工医保在职职工为85%，退休职工为90%；城乡居民医保为70%，慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）为80%，支付比例70%以上的特殊病种自付费用不纳入城乡居民大病合规费用。参保人员同时患两种或两种以上的特殊病种，按其中最高支付标准的病种标准执行。特门补助费在月初按月划入，当年划入的特门补助费限12月25日前使用，过期作废。如整个年度内未使用，则下一年度将取消特门补助享受。

8、其他情形。一是参保人员住院治疗期间，暂停享受特殊病种门诊医疗待遇，相应扣减住院期间（按月计）的特殊病种门诊医疗费用支付额度。二是特殊病种患者应当在统筹地区公布的定点医药机构就诊或购药（异地安置人员除外）。三是超过特殊病种门诊医疗费用支付标准、超出特殊病种治疗范围等情形发生的不合理费用，不得纳入特殊病种门诊医疗费用支付范围。三是对鉴定符合特门补助的城乡居民医保参保者在异地医疗机构就医发生的特门费用，回户口所在地城乡居民医保站按照特门政策予以报销；职工医保异地安置人员在异地医疗机构就医发生的特门费用回县医疗保障事务中心报销。

1、宣传通知到位。各乡镇城乡居民医保经办机构、各职工医保参保单位、各定点医、药机构要切实将特门的相关政策和要求、资料收集的时间节点通知传达到位。

2、资料真实有效。各定点医疗机构要严格要求医务人员不得协助患者提供虚假的诊断证明及病历资料。负责资料收集、初审的审核员对患者提供的资料真实性要严格把关。

3、严格资料初审。负责资料初审的工作人员要严格对照特殊病种的范围及鉴定标准进行资格初审，对不符合特殊病种范围和标准的，资料应当即退回并告知患者，做好政策解释工作。同时核对参保人员基本信息（系我县2020年度参保居民，符合特门新增或到期需要复审的人员，系统已将乡镇相关工作人员的查询功能全部开放）。

4、严肃工作纪律。所有工作人员在特殊病种鉴定过程中，严禁随意降低鉴定标准、提高审定金额等违规行为，一经查实，从严处理，严肃追责。对提供虚假病历资料的特殊病种申报参保者，取消其申报资格。

5、任何单位和个人不得以特殊疾病鉴定为由收取任何费用，诱导参保患者作不必要的检查和住院治疗。

6、各特门申请资料收集点必须做好后勤保障工作，做到热情服务、提供必要的休息场所，合理分流人员，避免扎堆及人员聚集现象。工作场所做好消毒及通风处理。

为方便群众，县医保中心定于每年5月、10月进行特门集中审核工作。符合特门申请的对象可每月提交相关资料到县人民医院、县中医院医保窗口及各乡镇医保站，由以上单位将资料整理、登记、造册、初审后集中在5月、10月送县医保中心复审。

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