顺昌县新型农村合作医疗暂行规定（试行）

第一条 为逐步建立适应社会主义市场经济体制、适应我县经济社会发展状况的新型农村合作医疗制度，提高农村人口素质，解决农民因患大病出现的致贫、返贫问题，逐步完善农民健康保障体系，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》、《福建省新型农村合作医疗试点工作指导方案》及上级有关政策精神，制订本暂行规定。

第二条 本暂行规定所称的新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主兼顾小病补偿的农民医疗互助共济制度。

第三条 新农合制度以县为单位进行筹资，按照“政府扶持、农民自愿、大病统筹兼顾小病补偿、以收定支、保障适度、规范管理、民主监督、三级联动、惠利农民”的原则，全县实行“统一政策、分级管理、总量平衡、合理调剂”的办法。

第四条 凡属本县常住农业户口的农民，以户为单位（户口簿为依据）均可参加新农合。对因征地而由农业户口转成居民户口的居民可以参加合作医疗，但已参加城镇职工医疗保险的人员不得重复参合，否则参合无效。

第五条 参加新农合的农民，享有规定要求的服务和医药费补助以及对新农合进行监督的权利，有按时足额缴纳参加新农合个人应缴基金和遵守新农合各项规章制度的义务。

第六条 根据年度新农合基金的筹集与使用情况，县合管会可适时对新农合基金“起付线”、“补助比例”、“封顶线”、“年度住院医药费用最高补助总额”等作相应调整。

成立顺昌县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管会），由县长任主任，分管卫生工作的县领导担任副主任，成员由县委办、政府办、宣传部、财政、卫生、计划、农办、民政、农业、劳动、计生、药监、广电、教育、物价等部门负责人、乡镇（街道）长（主任）组成。并成立顺昌县新农合监督委员会，县人大副主任任主任，县政协副主席、县纪委、监察局、审计局主要领导任副主任，成员由县纪委、县人大教科文卫委、县政协文史委、监察局、审计局等部门相关人员及参加新农合农民代表组成。县合管会下设办公室，挂靠卫生局，办公室主任由卫生局局长兼任。

设立县新型农村合作医疗管理中心（以下简称县合管中心），为全县新农合经办机构，该机构定为财政全额拨款事业单位，隶属县卫生局，人员经费、办公经费列入财政预算。

各乡镇（街道）成立新农合领导小组，由乡镇（街道）主要领导任组长，相关单位领导为成员。下设乡镇（街道）新农合管理领导小组办公室（以下简称乡镇、街道合医办），由乡镇（街道）领导兼任办公室主任，卫生院长任副主任；成立各乡镇（街道）新农合监督小组。

各乡镇（街道）设立新农合管理所（以下简称合管所），办公地点挂靠在乡镇（街道）卫生院，所长由卫生院院长兼任，会计由乡镇（街道）财政所财务人员兼任，出纳由乡镇（街道）财政所财务人员或乡镇（街道）卫生院财务人员兼任，卫生院指定1—2名卫生技术人员兼任报销审核员。

各村成立村新农合管理小组（以下简称村合管组），由村主要负责人任组长，村两委成员、乡村医生及群众代表为成员。

第八条 县合管会职责

（一）负责制定规定，组织、协调、领导全县新农合的实施（各责任部门工作职责另行规定）；

（二）负责协调新农合等事宜；

（三）负责设置新农合的经办机构；

（四）负责筹集中央、省、市、县各级政府的补助资金。

（五）接受社会各界的捐赠；

（六）编制新农合发展规划。

第九条 县合管中心职责

（一）拟定新农合制度、管理办法等，经批准后组织实施；

（二）指导、检查和督促乡镇（街道）合管所的工作；

（三）负责新农合基金的使用管理；

（四）编制年度新农合基金的预决算；

（五）负责县、乡镇（街道）医疗机构定点资格的审查和确认；

（六）负责管理参合农户资料；

（七）定期公布全县新农合基金收支及医药费报销情况，并向各乡镇（街道）合管所反馈；

（八）接受农民有关新农合的查询和投诉；

（九）提出改进和完善新农合的建议和意见；

（十）对定点医疗机构的医疗服务质量、医药费用等情况进行监督、检查；

（十一）负责向县合管会和监督委员会报告工作；

（十二）完成县委、县政府和县合管会交办的其它工作。

第十条 县合管中心下设计财科：负责新农合资金管理、支付；信息科：负责新农合日常业务、制度制定与执行、报销手续办理等；监审科：负责定点医疗机构的资格审查、确认，医疗服务质量的监督、检查及诊疗项目、用药范围、转诊标准等制度制定和审核等。

第十一条 乡镇（街道）新农合领导小组、合医办、合管所及村合医组职责

（一）乡镇（街道）新农合领导小组以及合医办职责

1、宣传贯彻新农合政策和实施办法；

2、负责动员组织本乡镇（街道）农民参加新农合；

3、负责本乡镇（街道）参加新农合农民个人缴费的收缴工作；

4、帮助农民办理参加新农合的具体手续；

5、定期公布本乡镇（街道）新农合基金收支及医药费报销的详细情况；

6、负责对本乡镇（街道）新农合定点医疗机构的服务质量等情况进行监督、检查；

7、接受农民有关新农合情况的咨询，收集各方意见并及时向县合管中心报告；

8、负责向县合管会、县合管中心报告工作。

（二）乡镇（街道）新农合管理所职责

1、负责做好住院医药费用补助的资金审批，并办理参加农民补助资金的发放。

2、定期公布本乡镇（街道）各村新农合费用报销情况；

3、定期向县合管中心报送报销汇总表及其他相关资料。

2、负责动员组织农民参加新农合；

3、负责本村参加新农合农民个人基金收集上缴；

4、接受群众有关新农合制度的查询；

5、建立和管理参合农户资料；

6、定期向乡镇（街道）合医办提出改进和完善新农合的意见、建议以及报告工作；

7、定期向村民公布新农合基金的筹集情况及农民医疗费用补助审批情况等。

第三章 实施范围和对象

第十二条 凡属本县常住农业户口的农民，以自愿为原则，以户为单位按户实际人数参加，实行一村一册，一户一证，凭证就诊。

第十三条 参加新农合农民在全县范围的乡镇（街道）、县级定点医疗机构及按规定要求在县级以上或县外医疗机构住院的，可享受符合规定的医药费用补助。新农合用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围参照南平市城镇职工基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围及基本医疗保险医疗服务设施范围的标准制订。

参合农户家庭成员当年度内均没有享受住院补偿的，家庭成员当年在定点医疗机构或村卫生所诊疗地方病、慢性病或门诊单次30元以上的，可持门诊发票（在村卫生所诊疗的需持处方），经定点医疗机构审核后，在乡镇（街道）合管所办理补助手续，补助金额为以户为单位基金的20%，即每人每年10元。

鼓励参合农民在领取补偿时，按自愿原则，直接缴交下一年度参合费。

第十四条 美容手术、自伤自残、自杀、不孕（育）症、性功能障碍、婚丧喜庆造成食物中毒、违法犯罪等发生的医疗费用新农合基金不予支付。

工伤、交通事故、他人致伤致残等由第三者责任造成的医疗费用新农合基金不予支付。

第十五条 参加新农合人员在境外期间所发生的医疗费用，新农合基金不予支付。

第十六条 参加新农合农民超过本办法规定的报备、办理补助手续时效的，新农合基金不予支付。

第十七条 发生严重自然灾害或突发性公共卫生事件等意外风险时所发生的医药费用，不属于新农合补助范围。

第十八条 新农合制度实行个人缴费，集体扶持，政府资助结合的筹资机制。

第十九条   中央、省、县各级政府对参加新农合农民的补助部分全部纳入新农合基金，补助总额每人每年40元。其中：

（一）中央、省级财政每人每年30元；

（二）县财政每人每年10元。

第二十条 农民个人每人每年度一次性缴纳10元。

由村合管组统一收缴参加农民个人经费，开具省财政厅专用票据并加盖村委会公章，把以户为单位的农民参加新型农村合作医疗的花名册登记造册、统计上报到乡镇（街道）合管所，同时将收缴的资金在3日内缴到乡镇（街道）财政所帐户，由财政所统一上缴到县基金专户。并将其出具的加盖现金收讫章的现金收入凭证交给乡镇（街道）合管所，乡镇（街道）合管所审核并录入参合农民基本数据后，将参合农民名单及个人经费收缴情况反馈村合管组公示，合管所确认录入数据无误后将数据上传县合管中心，由县合管中心制发《新型农村合作医疗证》。

第二十一条 积极争取社会各界的捐赠、支持。

第二十二条 农村低保户、重点优抚对象、残疾人、五保户本人与农村计划生育“二女结扎户”、“独生子女领证户”的育龄夫妇及其子女个人可以免交个人参合基金，由县财政负责解决。

第五章 资金的分配、管理和使用

第二十三条 参加农民住院医药费用补助起止时间由县新型农村合作医疗管理委员会公布。

第二十四条 新农合基金纳入单独财政新农合专户管理，实行“收支两条线”，专款专用，收支平衡，不得挤占、挪用、借用。

第二十五条 根据《福建省新农合基金财务制度》等有关规定，制订《顺昌县新农合基金财务制度》，加强基金管理。

第二十六条 新农合基金分配

（一）风险基金：年度筹集基金总额的8%，用于弥补新农合出险基金缺额。

（二）医疗基金：年度筹集基金总额扣除风险基金部分，用于农民在定点医疗机构及县级以上或县外医疗机构的住院医药费用及地方病、慢性病和高额门诊补助。

第二十七条 新农合住院费用补助设立起付线和封顶线，具体补助办法采取“不同级别医疗机构按不同补助标准”执行。

参加新农合的农民每人每次住院的医药费用，在起付线以下和封顶线以上的均由个人负担。

参加新农合农民符合新农合基金支付范围的住院医药费用每次达到起付线以上及封顶线以下部分，从新农合基金中按规定比例补助住院医药费用，其余个人负担。当年度住院医药费用补助总额累计最高可达2万元。15日内因同一疾病重复住同一级别医疗机构的，只按一人次计算住院。

（一）参合农民患病在各级定点医疗机构住院的起付线、封顶线标准如下：

（二）按政策规定生育并住院分娩的孕产妇按住院标准报销补助。政策外生育不享受住院医药费补助。

（三）精神病患者住院治疗3个月（含3个月）以内，每月按400元补偿住院医疗费用；住院治疗3个月以上，每月按300元补偿住院医疗费用。

第二十八条 在县外打工、暂住、探亲时因病住院的医药费用，一律参照县级以上及县外医疗机构住院的补偿规定给予补助。

第二十九条  农民在应缴期限内未按规定缴纳个人新农合资金，暂停其相应年度享受新农合基金支付的医疗费用待遇。

第三十条 参加合作医疗农民凭县合作医疗管理中心核发的合作医疗证、本人身份证（或其他有效身份证明）在全县范围内自由选择定点医疗机构住院治疗。

参加合作医疗农民在县内住院不受条件、地域限制，可在城乡定点医疗机构中自行选择就诊医院。除急诊外，定点医疗机构需先行核对合作医疗证的有效性及个人身份的真实性，再予以办理住院手续。若住院病人提出转院要求（本县范围内），就诊医院应及时办理转院手续。

第三十一条 参加合作医疗农民确需转往外地医院或专科医院住院治疗的病人。转院时，由就诊医院首诊医生提出转院理由，医疗技术小组会诊，合作医疗科审核，院主管领导审批,方可转院,并报县合管中心备案。

在外地因急诊住院或常年在外地工作的参加合作医疗农民住院，必须在一级以上非营利性医院住院，应在入院后三日内通知县合作医疗管理中心备案。

第三十二条  参合农民患病在定点医疗机构住院，一律先缴纳医疗费，出院时由定点医疗机构初审，并垫付可补偿医药费用实际补偿金额。

第三十三条 经县合管中心备案转外地住院治疗或外地急诊住院的参加合作医疗农民，应在出院后15日内持转院审批表、病历资料复印件、《新型农村合作医疗证》、个人身份证（或其他有效身份证明）、医药费发票、处方复印件或住院费用汇总清单及诊断证明等，在县合管中心或其户籍所在乡镇（街道）合管所办理补偿手续。因特殊原因不能在出院后规定期限内返回的，应及时向县合作医疗管理中心申请延期，也可由家属携带相关资料代为办理。

批准转外地住院治疗的参加合作医疗农民在县合管中心办理补偿手续的，乡镇（街道）合管所进行初审，县合管中心当日需完成审核，开具现金支票支付可补偿费用实际补偿金额；在户籍所在乡镇（街道）合管所办理补偿手续的，乡镇（街道）合管所进行初审，并垫付实际补偿费用。

第三十四条 定点医疗机构于每月10日前，将上月出院病人结算明细帐目、票据、住院病历送县合管中心审核，经审核无误后，县合管中心会同财政部门按上月出院病人实际补偿金额给该院办理资金拨付手续。

定点医疗机构违规垫付的医药费由医疗机构自行承担。

对应给予报销而未报销的，定点医疗机构应将补报的补偿费送达农民手中。

第六章 医疗服务管理

第三十五条 定点医疗机构在接诊参加合作医疗患者时，除急诊抢救外，必须坚持先验证（成人身份证、儿童户口簿、合作医疗证）登记，后处置的原则。

第三十六条 参加合作医疗农民住院治疗时，由接诊医院填写《合作医疗住院登记表》，并于住院3天内传送到县合管办及其所在乡镇（街道）合医办。

第三十七条 定点医疗机构应设报账服务专用窗口，及时协助、引导参加合作医疗的农民出院后办理报销手续。

第三十八条 实行合作医疗定点医疗机构的资格认定和考核年检制度。

第三十九条 县合管办应与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务，并向社会公布。

第四十条 定点医疗机构应建立健全各项管理制度，严格执行合作医疗制度有关规定，控制医药费用的不合理增长，做到因病施治、合理检查、合理用药，并定期公布医疗服务项目价格和药品价格，接受参加合作医疗农民和县、乡镇（街道）、村三级合作医疗监督组织及有关经办机构的监督。在对参加合作医疗农民诊疗过程中，凡使用自费药品，进行自费项目检查前，必须告知患者。

第七章 监督管理

第四十一条 县、乡镇（街道）、村三级分别成立相关部门、单位和参加合作医疗的农民代表共同组成的合作医疗监督委员会或监督小组，定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。合作医疗经办机构要定期向监督委员会或监督小组汇报工作，主动接受监督。合作医疗监督办法另行制定。

第四十二条  县、乡镇（街道）、村合作医疗经办机构每季度向同级合作医疗管理委员会或领导小组汇报合作医疗基金的收支、使用情况，并在公开栏向社会公布、保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督权利。

第四十三条  实行合作医疗基金年度审计制度。

第八章 考核与奖惩

第四十四条 县合管中心组织对全县合作医疗工作进行检查考核（考核方案另行制定）。对成绩突出的单位和个人，由县政府予以表彰。

第四十五条 合作医疗经办机构、经办人员因工作严重失职或滥用职权造成合作医疗基金流失的，追究有关人员的责任；造成损失的应予追偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十六条 对侵占、挪用合作医疗基金的，由其上级机关责令归还，造成损失的应予追偿；对直接责任人员由其所在单位或有关主管机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十七条 合作医疗定点医疗机构及其人员有下列行为之一者，视情节轻重，依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规予以相应处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不配合合作医疗管理部门工作，对合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响工作正常进行的；

（二）不严格执行合作医疗诊疗目录、药品目录和服务设施标准，开人情方、大处方、假处方、分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的；

（三）不严格执行首诊负责制和诊疗规范，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查或故意截留病人，不及时转诊延误病情的；

（四）不严格执行合作医疗有关政策规定，虚开发票或不核实患者是否属于合作医疗对象，造成冒名顶替就医，将未参加合作医疗人员的医疗费用列入合作医疗基金支付，致使合作医疗基金损失的；

（五）病历不按规定详细记录病情、治疗经过和药品使用情况，医疗费用与病历记载不符，出具假证明、假单据的；

（六）利用职权搭车开药、回扣药品、串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入报销范围的；

（七）编造病历，与他人串通套取合作医疗基金的；

（八）其它违反合作医疗管理规定的行为。

第四十八条 参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除向其追回补助的医疗费用外，造成损失的按有关法律、法规追究其责任；构成犯罪的，移交司法机构处理。

（一）将本人《新型农村合作医疗证》借给他人使用的；

（二）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；

（三）开虚假医药费收据、处方冒领合作医疗补助资金的；

（四）因本人原因，不遵守合作医疗有关规定，造成医疗费用不能补助而无理取闹的；

（五）其它违反合作医疗管理规定的行为。

第九章 附　　则

    第四十九条 定点医疗机构的申请书、资格证书、标牌由县卫生行政部门统一制发。

第五十一条 本规定自发布之日起施行。

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