多发性抽动症诊治及中医治疗经验马丙祥
河南中医学院第一附属医院儿科医院多发性抽动症又称为Tourette综合征或抽动-秽语综合征等，是指既表现有运动性抽动，又兼有发声性抽动，但运动性抽动和发声性抽动不一定同时出现，病程在1年以上。属于抽动障碍的一种类型。抽动（tic）被认为是固定或游走性的身体任何部位肌肉或肌肉群出现不自主、无目的、重复和快速的收缩动作。抽动是一个形象概念，并不是一个疾病的名称。一、命名多发性抽动症（multiple tics，MT），又名抽动—秽语综合征，Tourette综合征（ Tourette syndrome，TS)或 Gilles de la Tourette 综合征。本病的名称还有多动秽语综合征，多发性抽动秽语综合征，图雷特病（Tourette disorders），慢性多发性抽动（chronic multiple tics），全身性抽动合并秽语病（generalized tics with coprolalia），发声与多种运动联合抽动障碍,多种抽动症，多种抽动综合征，冲动性抽动症（impulsive tics），全身抽动症（general tics）以及冲动性肌阵挛（myospasm impulsive）等。现在大多数学者主张称本病为多发性抽动症或Tourette综合征较多。二、基本概念抽动障碍（tic disorder），是一种于儿童和青少年时期起病，具有明显遗传倾向的神经精神疾病，为一组原因不明的运动障碍，主要表现为不自主、快速的、无目的的一个部位或多个部位肌肉运动性抽动或发声性抽动，并可伴有多动、注意力不集中、强迫性动作和思维或其他行为症状。在临床上非常常见，并且就诊率逐年增高。据病程长短及抽动特征，美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-Ⅳ)于1994年将其分为短暂性抽动(transient tic disorder，TTD)、慢性抽动(chronic tic disorder，CTD)和多发性抽动症(Tourette syndrome，TS)三种类型：① 短暂性抽动障碍：有1种或多种运动性或发声性抽动，每天发作多次，至少持续4周，但不超过1年；②慢性抽动障碍：表现同短暂性抽动障碍，病程超过1年，其间可有间歇好转期，但持续不超过3个月；③多发性抽动障碍：有多种运动性及1种或多种发声性抽动，影响学习、社会交往和就业，病程超过1年。三、流行病学 多发性抽动症的流行病学难于研究，首要的是因为诊断的不确定性。目前对多发性抽动症的诊断采用的是临床描述性的诊断方法，尚没有一个明确统一的诊断标准，各个地区或国家对其诊断存在着不同的诊断标准。这主要源于既没有一个特异性的病理生理学实验指标用于肯定诊断，也没有一个协助诊断的多发性抽动症基因标志物。鉴于多发性抽动症的症状表达和强度极为不同，存在很大的变异性，且没有一个症状是多发性抽动症多特有的，加上人们对其症状类型和强度的认识不尽相同，所以，仅根据病史和临床检查来对多发性抽动症进行诊断，就使得其流行病学研究特别容易出错。多发性抽动症存在性别差异，男性的发病明显多于女性，文献报道中男女之比从1.6：1到10：1，多数学者认为应为3：1～5：1，具体原因尚未清楚，推测是性激素影响所致。关于其患病率，文献报道中结果差异较大，在0.005‰～11‰不等，但大多数学者倾向于多发性抽动症的患病率至少为0.5‰以上。最新流调资料是2000年在瑞典学龄儿童中所做的调查，结果本病患病率为0.15％～1.1％。而在我国尚未有全国性的流行病学调查资料。由于本病的临床表现易变性及家长、医务人员对本病的认识不够等原因，造成本病的误诊、漏诊率较高。总之，TS的患病率有逐渐增高趋势。四、病因及发病机制本病的病因和发病机制目前尚未完全明了,认为与遗传因素、神经递质失衡、心理因素和环境因素等诸多方面有关,可能是多种因素在发育过程中相互作用所引起的综合征。其发病的三个主要危险因素是男性、年龄小和抽动障碍家族史。1 遗传因素
目前大多数学者认为多发性抽动症是具有遗传倾向的神经精神性疾病，但关于本病的致病基因或易感基因方面尚无正确结论。1.1 家系调查
许多通过先证病例的家族成员的调查研究结果发现TS病儿家族成员中抽动症和TS的发生率为10%～66%。目前一些临床调查研究支持其具有遗传性倾向。在2003年，石志鸿等对605例抽动-秽语综合征患者的临床资料进行总结和分析，并对其中500例进行随访调查，发现605名患者中，3代近亲中患有抽动障碍者共有102例，占总数的16.9%；父亲为抽动障碍者共有57例，占总数的9.4%；母亲为抽动障碍者共有40例， 占总数的6.6%；同胞兄妹中有抽动障碍者共有5例，其中双亲均为抽动障碍者有2例， 结果提示抽动-秽语综合征的发病具有遗传倾向。在2001年，黄颐等对171例抽动障碍的家系进行调查研究，不仅发现抽动-秽语综合征的发病具有遗传倾向，而且结果提示由父系传递与母系传递的抽动障碍的临床表现有差异：其父系传递的抽动障碍更容易表现为注意力问题，而母系传递则更容易表现为复杂的运动性。1.2 双生子研究 多发性抽动症的遗传易感性可以在双生子研究中反映出来。早期通过先证病例的家族成员的调查研究结果发现抽动-秽语综合征的双生儿同病一致性较高，单卵双生子(MZ) 一致性为75%～95%；双卵双生子(DZ) 一致性为8%～23%。2000年，Nurnberger等对30对MZ和13对DZ的抽动障碍患者进行了双生子研究，发现在MZ中包括各种抽动障碍在内的同病一致率是77%，在MZ中包括各种抽动障碍在内的同病一致率是23%。双生子研究表明，尽管遗传因素在多发性抽动症的发病中起着重要作用，但非遗传因素对于其发病也有一定的作用，出生前和出生后不良环境因素都可以影响多发性抽动症的表达。目前有报道的因素包括妊娠紧张，孕母受惊吓或悲伤等情绪刺激、精神压力较大，妊娠呕吐严重，生产中早产、难产、过期产等导致缺氧窒息，被认为是导致发病的危险因素。1.3 染色体研究1999年Hanna PA等通过对大样本的TS患者的基因研究发现， 在对患者父亲或母亲只有一位是TS患者的单亲传递样本的分析结果提示，TS的遗传方式倾向于常染色体显性遗传伴不完全外显率，且外显率存在性别差异；但在对患者父亲和母亲同为TS的双亲传递样本的分析结果提示，TS的遗传方式倾向于多基因或隐性遗传或半显性半隐性遗传。对于多发性抽动症的染色体研究，可以采用定位克隆的策略可鉴定致病基因所在。定位克隆是一种阳性的连锁发现，允许敏感位点定位到一条染色体的某一特定区域，然后从数万至数百万基本对子的染色体区域局限到狭窄部位，最后鉴定出缺陷基因。 在2001年，Erwin Petek等通过对1名患TS的13岁男性患儿的基因研究，发现其携带的第7号染色体的长臂有新一次的重复，进一步分子分析显示这种重复发生了转换。这种重叠存在于第7号染色体的长臂q31的断裂间隙上。研究结果表明该区域应与TS发生有关。在2002年，Heping zhang等通过对77对有血缘关系的且同时患有TS的同胞进行储藏显型基因扫描研究，分析的结果对储藏显型均是分离且定量的，但样本中不是所有的同胞都属于储藏显型。他们同时使用了们同时使用了GENEHUNER及Haseman-Elston method的传统的分析方法和回归分离分析的新式分析方法。分析结果储藏显示显型应是第4号染色体长臂和第5号染色体长臂上的特殊位点共同作用的结果。在2003年，Matthew等通过对一名同时伴有为障碍和强迫症的TS患者的研究，可以发现在第18号染色体的q21.1 – q22.2的区域存在臂内倒位。该区域也就是先前报道过的在抽动秽语综合征家系和相关显型共隔离的第18号染色体q22上断裂点。1.4 基因研究在对遗传病进行分析研究时，常常通过候选基因（candidate gene）方法来确定某遗传病的缺陷基因位点。在多发性抽动症的分子遗传学研究中，已经筛查了许多可能与本病有关的候选基因DNA标记，试图查找到本病的易感基因或致病基因，目前尚未找到明确的候选基因。多巴胺（DA）系统基因：多发性抽动症与多巴胺能系统异常密切相关，但目前关于其能引起多发性抽动症发病的机制和途径尚不清楚，有待于更深入的研究。目前有研究的有酪氨酸羟化酶（HT）基因、单胺氧化酶（MAO）基因、多巴胺转运体基因、多巴胺受体D1（DRD1）基因、多巴胺受体D2 （DRD2）基因、多巴胺受体D4（DRD4）基因、多巴胺受体D5基因（DRD5）。5-羟色胺（5-HT）系统基因：多发性抽动症病人脑内由于5-HT受体超敏的反馈抑制作用及5-HT神经元的脱失，脑脊液中5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）也可明显降低；5-HT降低的神经失抑制作用和喹啉酸增高引起的神经兴奋作用可致多发性抽动症，这些都说明多发性抽动症与5-HT能系统异常有密切关系。甘氨酸受体基因：甘氨酸是主要的氨基酸类抑制性神经递质，在中枢神经系统有着广泛的分布。但是有研究表明甘氨酸受体基因与多发性抽动症无相关关系。其他基因：Simonic等对南非人群中多发性抽动症患者和未受累的对照组进行研究，对整个基因组1167个短串联重复多态进行筛查，然后对这些标志进行基因分组，结果发现2S1790、D6S477、D8S257、D11S933、D14S1003、D20S1085、D21S1252等标志与多发性抽动症明显相关。虽然对多发性抽动症的候选基因进行了不少研究，但到目前为止，被证实与本病相关的基因为数不多，主要包括MAOA、D1、TDO2基因以及Simonic发现的7个基因座。总之，目前关于多发性抽动症的分子遗传学研究热点是基因定位或基因表达的研究，采用遗传连锁与关联方法来寻找本病的致病基因是研究的主要方向。在基因定位后，利用分子生物学技术不仅能够进行基因诊断，而且还可以从危险人群中检出携带者。2 中枢神经系统发育缺陷2.1 额叶解剖学核磁共振研究发现，TS患儿的脑总体积小于健康儿童，且额叶灰质部分正常的不对称性(左>右)增加，右侧额叶中自质成分增加，左侧额叶深部白质体积变小。这些变化提示，TS患儿持续联想能力及投射纤维束可存在异常。2.2 基底神经节TS患儿中很多都存在基底神经节异常，考虑基底神经节病变可能为TS发病的原因之一，尾状核体积减小为TS基底核病变的显著特点，豆状核体积减小提示抽动症状可持续至成年。TS患者苍白球内部神经元总数增加，而在苍白球外部和尾状核内却减少；微钙结合蛋白阳性的神经元在苍白球内部数目增加，比例增高，而在尾状核及壳核内的密度则降低。这些变化伴随一些γ-氨基丁酸能神经元的迁移发育缺陷。纹状体及苍白球内部抑制性神经元的分布不平衡提示，在严重、持续的TS中皮质-纹状体-丘脑回路的功能严重改变。TS患儿在概率分类学习任务的完成过程中表现出学习能力受损，特别是在运动症状更重的患儿尤其明显。学习系统在获得概率联想中起主要作用，这一系统定位于新纹状体，TS患儿的新纹状体存在功能障碍。TS患儿习惯养成方面的缺陷和抽动症状可能都是纹状体的解剖结构及功能的紊乱造成的。2.3 前额叶另外有研究发现TS患儿前额叶皮质相对较小，前额皮质功能不良削弱了人体对大脑半球间干扰的行为控制，导致患儿双手协调能力下降。2.4 其他部位另外有研究发现，TS患儿存在胼胝体、丘脑的发育异常，以及体温的生理节律失调，体温曲线异常，提示存在原发性的下丘脑病变。3 中枢神经递质失衡TS的主要病理生理改变是大脑皮质和基底节异常所导致，其特点是额叶与基底节传导径路功能紊乱，尤其是尾状核和额前皮质，同时存在中枢神经递质失衡。多数学者认为TS发病主要与DA、5-HT、NE等单胺类递质异常有关。3.1 多巴胺（DA）及其受体在中枢组织多巴胺由黑质神经元合成释放，其作用主要依靠位于神经元突触前膜的多巴胺转运蛋白（DAT）和突触后膜的多巴胺受体来完成。多巴胺能神经通路是由中脑腹侧被盖核区投射到纹状体和前额皮层区，对运动和注意力控制都起着重要的作用，这些通路分支的多巴胺功能异常会出现在许多精神疾病中，包括TS。DA在突触前的贮存、释放、重吸收，与突触后受体的结合，在突触间隙的破坏、降解、逸漏等过程异常均可能导致DA系统的过度活跃，尸检研究和核医学显像结果均提示患者的纹状体内存在过度活跃的多巴胺系统。目前倾向于认为本病与基底节纹状体的神经突触多巴胺活动过度及多巴胺受体超敏感有关，而且临床上应用选择阻滞中枢多巴胺受体D2的药物（如氟呱陡醇、泰必利等）能明显减轻患者的症状。多巴胺能神经分支的冲动引发多巴胺从神经元中释放到突触间隙，与广泛分布的脑内多巴胺受体（D1-5）结合，产生级联放大的突触后事件，信号的传导通过腺昔酸环化酶( AC )系统完成。根据多巴胺受体对AC活性的不同影响，多巴胺受体可分为多巴胺D1和D2类受体。D1类受体主要位于突触后，可激活AC的活性，D2类受体则在突触前和突触后均有分布，抑制或不影响AC的活性。根据对多巴胺受体激动剂、拮抗剂的选择性及亲和力不同，D1类受体又可分成D1和D5受体，D2类受体则可分成D2、D3和D4受体。目前认为纹状体多巴胺受体超敏感( 突触后多巴胺受体数目增加或亲和力增加) 参与了TS的发病机制，其中主要是D1、D2、D3、D4受体与TS有关，它们与多巴胺结合，最终使大脑皮质运动区兴奋或去抑制而产生抽动现象。多巴胺D1受体主要存在于纹状体、嗅球结节、杏仁中央核和前额叶皮质等处， 而且在大脑皮质的D1受体是D2受体的10～20倍。多巴胺D1 受体可以激活多巴胺，使皮质产生的效应向纹状体神经元输人。有研究表明，多巴胺D1受体激动剂可以加强纹状体神经元所支配的进行中的运动，而这种运动往往是复杂和持续性的。有动物实验研究表明，多巴胺D1受体激动剂可以使啮齿动物的本能理毛行为表现为连续的刻板运动， 而且这种运动很难被中止或改变。多巴胺D2受体主要分布在尾状核、壳核、海马以及大脑皮质。多巴胺和多巴胺D2受体结合后，通过外侧苍白球和丘脑下核，将信号输给纹状体，此为纹状体的多巴胺能间接通路。纹状体可以通过间接通路抑制丘脑的活动。多巴胺D2受体激动剂也可以加强纹状体神经元所支配的进行中的运动，而这种运动通常是单一和重复性的刻板运动。胃复安主要拮抗中枢、周围多巴胺D2受体，并且有胆碱能的作用。通过阻断中脑、边缘叶多巴胺D2受体超敏，相对平衡TS患者的多巴胺-乙酞胆碱神经递质水平，所以临床应用胃复安治疗TS不仅可以阻断抽动，还可以改善认知功能。多巴胺D3受体主要分布在嗅结节、杏仁中央核、海马及黑质，少量分布在纹状体和大脑皮质。多巴胺D3受体拮抗剂可以引发啮齿动物的本能运动，而多巴胺D3受体激动剂则抑制精神兴奋剂所引发的运动。有研究指出，在多有多巴胺受体中多巴胺D3受体是亲和力最高的，它的激动会抑制啮齿动物的本能运动。提示D3受体可能成为TS治疗的一个新靶向。Azdad等用动物实验研究多巴胺调节Y氨基丁酸( GABA ) 介导的传递， 实验显示在突触前，多巴胺抑制以GABA 能的传递，而这种抑制行为可以被两种高选择性的多巴胺马受体拮抗剂所解除。并进一步指出多巴胺D4受体位于视上核GABA能的终端，它的激动可以减少以GABA在视上核的释放。上述研究表明，多巴胺玩受体的超敏即可引起GABA的减少而引发抽动。此外，近年来关于多巴胺玩受体的研究多集中于多巴胺D4受体基因。多巴胺受体基因编码多巴胺D4受体，是TS的一个重要候选基因。3.2 去甲肾上腺素（NE）去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）的前体是DA,主要存在于蓝斑的NE能神经元,可能与情绪反应有关。多发性抽动症可能与NE功能失调有关，因为应激可以使抽动症状加重，另外可乐定坐位一种中枢性α2受体激动剂，可反馈抑制中枢蓝斑NE的合成和释放，从而减轻抽动症症状，同时也影响DA与5-HT系统。有研究表明，NE异常是多发性抽动症的继发改变。3.3 5-羟色胺（5-HT）5-HT的前体物质是色氨酸，脑内的5-HT由通过血脑屏障主动转运至脑的色氨酸形成。5-HT脱氨基代谢为5-羟吲哚醋酸(5-hydroxyin-doleacetic acid，5-HIAA)排出体外。有研究报道多发性抽动症的血浆色氨酸水平明显降低，推测与5-HT代谢的酶合成过多或诱导性过高有关。常见伴随疾病强迫症中，5一羟色胺能系统占有主要地位。研究证实患者5-羟色胺能系统受到损伤。据此推测TS伴发强迫症的发病机制与5-羟色胺转运体的结合能力下降有关。3.4 γ-氨基丁酸（GABA）γ-氨基丁酸是脑内主要的抑制性神经递质，在中枢的含量非常高，在黑质中含量最高。研究显示，GABA能投射的直接和间接通路在TS患儿中均减少，引起对兴奋性的丘脑皮层神经元的抑制不足，结果增加了谷氨酸能对皮层的兴奋，导致不适当的行为产生，推测是发病的因素之一。有研究表明氯硝安定能改善一些TS的症状，这可能是通过增强GABA系统活动产生的。因为心理因素如紧张、焦虑与某些多发性抽动症症状有关，所以GABA系统地作用可能比较重要。4 神经生化改变4.1 阿片肽阿片肽对于运动控制可能有重要影响，其在多发性抽动症的病理生理中发挥着重要作用，与多发性抽动症发病有关的内分泌激素可能通过不同的阿片肽受体接受阿片肽的调节。5-HT系统的活动与阿片肽系统的活动有关，而且阿片肽受体不仅存在于DA神经元，还存在于γ-氨基丁酸能神经末梢，可以通过突触前抑制影响γ-氨基丁酸的释放。阿片肽的改变可能引起上述系统的功能异常导致疾病的发生。4.2 催乳素催乳素的分泌受多种神经递质的调节，许多研究表明，在TS中或多或少地存在着中枢神经递质或其受体的异常，特别以多巴胺能系统最为重要， 这可能影响到TS病人催乳素的分泌调节。有研究表明TS/OCD组的催乳素基础水平比无抽动病史的OCD组要高，认为慢性抽动病史影响催乳素的基础水平，提示TS的血浆催乳素水平有增高。服用精神抑制药物，如氟哌啶醇、泰必利、舒必利等多巴胺拮抗剂，可导致催乳素分泌增加。许多研究表明，血浆催乳素水平与精神抑制药物治疗效应之间存在有意义的联系，分析TS血浆水平的变化可以作为了解精神抑制药物改善抽动症状的一个生物学指标。4.3 性激素家系研究和流行病学调查均发现TS于青春期前发病，男性明显多于女性，提示雄激素在本病的发病过程中有一定的作用。睾酮和其他雄激素在胚胎发育早期阶段对大脑发育的影响导致了个体的遗传易感性。另外，还有研究多发性抽动症与环磷酰胺、嘌呤代谢、钠钾ATP酶、微量元素之间有一定的关系，但都尚无明了机制。5 感染因素与免疫因素5.1 链球菌感染感染引起的抽动症状自十九世纪就有报道，感染及感染后的免疫反应对TS患者的影响得到了多数学者的承认，研究最多的是A组溶血性链球菌感染及其感染后的免疫反应。链球菌感染后抽动症的症状加重支持了感染和免疫因素在TS中的病情进展方面所起到的作用，提示感染及其感染后免疫可能是部分TS重要的致病因素。有学者提出了链球菌感染相关的自身免疫性神经精神障碍（pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections,PANDAS），的概念，PANDAS基本临床特征是其症状在A族溶血性链球菌感染后明显加重。只要病人抽动症状很明显在感冒（尤其链球菌感染）时急剧加重者都该怀疑PANDAS，加上血清中可检查出自身抗体或特殊的淋巴细胞标记就可确立诊断。季卫东等报道TS患儿ASO水平高于正常儿，提示部分TS发病和链球菌感染可能关系密切。TS和免疫学的联系还没有足够的证据让人信服。TS的发病机制可能具有异质性，从TS和免疫学的关系来看，免疫学指标的变化可能仅仅发生在部分患者，GAS感染后免疫应答如何参与T S的发病有待深人探讨。李冰等对109例抽动障碍患儿检测ASO感染率，其中慢性抽动障碍和TS组的ASO感染率明显高于正常儿童和短暂抽动组，如此认为TS和部分慢性抽动障碍病因和症状的加重与链球菌感染有关。5.2 病毒感染近年有人报道，对部分经常规治疗后症状无改善的TS患儿进行有关病毒方面的检查，发现这部分患儿病毒感染检出率很高。对病毒检测阳性的患儿，停止常规用药，改用抗病毒治疗，一般10d左右抽动逐渐缓解，当感染被控制后，抽动便可停止，且多动及行为问题等改善明显。卢银平等报道TS患儿HCMV DNA阳性率明显高于正常儿童，提示HVMV感染可能是儿童TS的诱发因素之一，其诱发机制可能与病毒感染后使机体细胞免疫功能下降有关，但详细致病机制尚无定论。陈燕慧等报道抽动障碍患儿中HPV-B19-IgM阳性率明显高于正常儿童，部分患儿体内可有HPV-B19持续感染，但未发现CMV和ASO的高感染率。5.3 肺炎支原体（MP）感染2004年Muller等报道TS患者血清中的抗肺炎支原体抗体IgA 较正常儿童明显升高，提示肺炎支原体感染及其感染后所致的免疫反应可能为TS患者病情加重的因素。肺炎支原体主要感染呼吸系统，也可导致神经系统受累，后者受累的表现可在呼吸道症状出现后，或仅有神经系统表现。Green和Kim指出肺炎支原体感染后可导致基底节受累而出现帕金森症状或肌张力障碍，而神经影像学和病理生理学研究指出基底节可能是TS患者的主要病变区。也有报道IL参与了MP感染引起的神经系统疾病，指出细胞因子可能参与了肺炎支原体感染引起肺外损害的发病机制。5.4 白介素（IL） IL是一组由免疫效应细胞及其相关细胞的产物，作为神经系统和免疫系统的细胞问信使，对神经元和神经胶质的功能有调控作用，参与免疫系统和神经递质问的信息传递，与心理反应及精神障碍密切相关，IL可直接或间接影响额叶皮质、海马、纹状体等部位的多巴胺、5-羟色胺等多种神经递质，造成精神活动紊乱。目前已发现脑内神经细胞和神经胶质合成的IL包括IL-l、IL-2、IL-6、IL-10、IL-12、IL-18等。有研究报道多发性抽动症伴发的共病如注意力多动障碍、OCD、焦虑障碍、抑郁障碍、睡眠障碍等精神及行为障碍与IL有一定关系。季卫东等报道发现TS患儿 IL -6水平较正常儿童升高，但 I L - 8水平无差异。5.5 免疫功能关于TS患儿免疫功能方面的研究，也提供了机体感染后可能诱导自身免疫异常的证据。卢艳等报道TS患儿与正常儿童相比，代表体液免疫的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM各项差异均有统计学意义，而代表细胞免疫的T淋巴细胞亚群各项均差异不明显。且送检者ASO仅1例高于正常，推测TS发病并非在ASO感染急期，也可能为其他病原体感染，如MP。谢小玲等报道TS患儿组的C3异常率高于正常组，且患儿的病情和病程与C3异常有一定相关性。C3值低得患者中，病程相对较长，临床耶鲁评分相对较高。经治疗耶鲁评分明显降低的同时，C3值上升并恢复正常。而刘寰忠等报道，TS患者检测的免疫球蛋白、补体、C反应蛋白与正常对照组相比较差异无显著意义，基本在正常范围内。而且临床症状的严重程度与各实验指标之间的检测并无相关关系，得出结论TS患者即使存在ASO感染，对体液免疫并无影响，并非通过此机制发挥作用，因此注射免疫球蛋白治疗无效。总之，目前，此领域的研究仍存在较多的争论，考虑可能的原因与所采用的研究对象和研究样本的大小有关系。6 精神因素早期研究认为TS是个人愿望被压抑或反抗心理的表现，几乎所有患者精神有压力时抽动症状都会加重，有些心理疗法可以使抽动症状缓解，因此精神因素在TS发病过程中是重要的因素。现认为重的心理创伤(家庭、社会)、精神紧张(如学习压力、工作任务等)、惊吓、情绪激动、忧伤、剧烈体育活动、玩电脑游戏、看恐怖或刺激性较强的动画片致精神过度紧张都与TS发病有关。近年来有调查发现TS与家教过严有关，儿童长期生活在紧张和恐惧的环境中，情绪得不到放松，使患儿心理承受能力与外界压力发生偏差而导致发病严情绪波动，7 其他因素 围生期异常：在母孕期或分娩期出现的某些围产异常因素，可能导致脑发育障碍，影响病情的严重性。如母孕期感染、先兆流产、情绪紧张、受到惊吓、妊娠剧吐等，以及生产过程中，早产、难产、过期产等造成患儿窒息缺氧、大脑损伤等，被认为是导致TS发病的重要危险因素。 过敏因素：一些研究者认为TS的症状与变态反应有关。Bruun研究，TS症状的恶化常与季节性变态反应、食物中摄入过敏源及使用治疗变态反应的药物有关。 食物因素：食物添加剂(防腐剂、色素等)、某些食物过敏或过多食用含大量色氨酸的精制食物，将影响5-羟色胺的代谢，可能导致脑内神经递质的平衡失调，诱发TS。颈椎损伤：颈椎损伤可诱发TS，特别是上颈段损伤有直接关系，以环、枢椎脱位最为多见。导致颈头面部肌肉的张力改变和交感神经节刺激，产生适应性反应，出现肌肉收缩或抽动。药物因素：长期或大剂量地应用中枢兴奋剂、抗精神病药物、左旋多巴、卡马西平等，均可能诱发多发性抽动症或使抽动症状加重。环境因素：随着经济的发展，环境污染问题日益突出，而TS的发病率逐年上升，与环境的改变有一定的联系。五、临床表现1 首发症状 TS的首发症状表现为运动性抽动或发声性抽动，可先后或同时出现。通常以眼部、面部或头部的抽动作为首发症状，如眨眼、歪嘴、摇头等，尔后逐步向肩、肢体或躯干发展，可从简单运动性抽动发展为复杂运动性抽动，其中眨眼是TS最常见的首发症状。2 运动性抽动 运动性抽动是指头面部、颈肩、躯干及四肢肌肉的不自主、突发、快速的收缩动作。根据涉及肌群范围、特征性及严重性分为简单和复杂运动性抽动。 简单运动性抽动为突然发生的、短暂、重复无目的动作，通常是一个或几个较小的肌群受累，常常是暴发，以孤立的个别形式出现，如眨眼、耸肩、晃头、眼上翻或鼻翼颤动。 复杂运动性抽动是一种有目的像是执行某一项随意性动作,为协调的连续性动作，如摸鼻子，触碰他人，好象在闻吸样动作，跳跃，秽亵行为(可憎行为)以及模仿行为等。或者表现为无目的复杂性抽动则包括摇头，耸肩，反复踢腿以及各种面肌运动等表现。3 发声性抽动 发声性抽动是指累及呼吸肌、咽肌、喉肌、口腔肌和鼻肌的抽动，这些部位的肌肉收缩通过鼻、口腔和咽喉的气流产生发声。两者均可分为简单性和复杂性两类，但严格来讲，有时简单与复杂抽动之间的界限是不易分清的。前者常表现为反复发出类似动物的叫声、清嗓子、怒吼声、吸鼻声等，后者常表现为反复发出似有意义的语词声，如秽语、模仿语言或重复语言等。4 感觉性抽动在运动性或发声性抽动之前自诉身体局部有不适感，称为感觉性抽动，如压迫感、痒感、热感、冷感等或一种冲动、焦虑的感觉。为了减轻受累躯体部位的不适感出现运动性抽动，为了减轻咽喉部不适感出现发声性抽动，可以将感觉性抽动看做是运动性或发声性抽动的先兆症状。5 行为问题TS患者常合并一些行为相关问题，如强迫障碍（OCD），包括强迫观念或强迫行为或两者皆有；注意力缺陷多动障碍（ADHD）；学习困难（LD）；睡眠障碍（SD）；自伤行为；破坏行为(DB)；情绪障碍（ED）；猥亵行为等。6 伴发症状TS患儿可以伴有癫痫、偏头痛、精神分裂症、神经皮肤综合征等。六、诊断1 诊断存在的问题 由于多发性抽动症的病因和发病机制迄今尚未明确，而各种检查包括神经系统软体征、脑电图、诱发电位、神经影像学检查、实验室检查和神经心理测验等，虽属客观指标，但这些检查仅在部分TS患者中发现有非特异性异常，只能作为诊断的辅助依据，目前尚未找到一种特异的诊断手段来诊断本病。2 诊断注意事项TS的诊断需要详细询问病史，直接会谈，观察抽动和一般行为表现，TS患儿在医生面前，可以短暂控制，易被忽视而漏诊。或者医生、家长对此病认识不够，容易造成误诊，如将眨眼、皱眉诊断为眼结膜炎；鼻子抽动诊断为慢性鼻炎；喉肌抽动引起的干咳误诊为慢性咽炎等，临床误诊率较高。3 诊断标准目前国内外学者倾向于采用美国《精神疾病诊断统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）中有关TS的诊断标准：①具有多种运动性抽动及一种或多种发声性抽动，有时可不一定在同一时间出现。所指的抽动为突然的、快速的、反复性的、非节律性、刻板的动作或发声；②抽动每天发作多次，通常为一阵阵发作，病情持续或间断发作已超过一年，其无抽动间歇期连续不超过三个月；③上述症状引起明显的不安，显著地影响社交、就业和其他重要领域的活动；④发病于18岁以前；⑤上述症状不是直接由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎）。《中国精神疾病分类方案与诊断标准》 CCMD-2-R（1995）：①起病于21岁之前，大多数在2～15岁之间；②主要表现为多种抽动动作和一种或多种不自主发声，两者出现于病程某些时候，但不一定同时存在；③抽动症状一天反复出现多次，几乎天天如此，但在数周或数月内症状的强度有变化，且在一年之中症状缓解不超过两个月以上；④不自主抽动或发声，不能用其他疾病来解释。WHO《国际疾病分类》 ICD-10（1993）：①多种运动性抽动和一种或多种发声性抽动，两者同时出现于某些时候，但不一定必须同时存在；②抽动一天发作多次，几乎天天如此。病程超过一年以上，且在一年之内症状缓解不超过两个月以上；③18岁以前起病。4 鉴别诊断4.1 风湿性舞蹈病 主要从以下几个方面鉴别：主要症状肢体大关节呈舞蹈样运动；不能随意克制，肌张力减低；很少有发声抽动及秽语；可自行缓解或抗风湿治疗有效。血沉、ASO等阳性化验结果有助鉴别。4.2 ADHDADHD主要表现为与其年龄不相称的明显的注意力不集中、活动过多、冲动任性和学习困难综合征，很少或无有肌肉的抽动。4.3 癫痫 TS有其发展规律，多从反复眨眼开始，呈波浪式发展，逐渐发展至颈、肩、四肢及全身。而癫痫在同一患儿身上发作形式比较固定，且发作次数较TS少；TS常伴有喉中发声，而癫痫没有；TS的抽动症状能够被意志控制一段时间，入睡后消失，人多或受到注意时症状明显，而癫痫发作则是突发突止，无法用意志控制，常在睡眠时发作，发作无特定场合；TS虽可有脑电图异常，但多无特异性，没有痫样放电，而癫痫脑电图异常，有痫样放电。此外还需要注意与以下几种疾病鉴别，亨廷顿舞蹈病、肝豆状核变性、苍白球黑质变性、神经棘红细胞病、手足徐动症、迟发性运动障碍、Lesch-Nyhan综合征、感染后脑炎、沙眼、咽炎、小儿精神病相鉴别。5 实验室检查脑电图：异常率为12.5％～66％，表现为非特异性异常，如背景活动脑波慢波化，阵发性中高幅θ或δ活动，枕部α慢节律或不对称、正向波等。视觉诱发电位：有报道指出P2、N2 波潜伏期比正常对照组显著延长，表明患儿视皮层中枢受到一定损害。CT检查：大多数病人无异常表现，仅有少数病人显示有孤立的不重要的脑结构改变，包括脑室轻度扩大、外侧裂明显加深、蛛网膜囊肿、透明隔间腔和大脑皮层轻度萎缩等。MRI检查：大多数TS病人的颅脑MRI检查无明显异常。 七、TS病情严重程度的评估临床上对于TS病情严重程度的判定，主要通过抽动严重程度量表来进行定量评估，TS相伴随的一系列问题，也相应地增加了病情的复杂性和严重性。因此，对TS的病情评估， 应全面的评估，不仅要对症状进行评估，还要评估抽动的性质、病程、当时的功能状况，以及对社交、家庭、学校生活的影响程度。主要的评定量表有：多发性抽动症症状调查表（TSSL）、多发性抽动症问卷调查表（TSQ）、运动性或发声性抽动及强迫症状评定量表（MOVES）、多发性抽动症综合量表（TSGS）、耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）、Hopkins抽动量表（HMVTS）、综合临床印象量表（GCIS）、儿童综合评估量表（CGAS）。其中最为常用的是耶鲁综合抽动严重程度量表，耶鲁评分量表分三个部分，分别对运动性抽动及发声性抽动形式进行评分，主要从数量、频度、强度、复杂性和干扰这5个方面进行抽动严重程度的0～5分级评分，则运动性抽动和发声性抽动分别的计分最高可达25分，二者相加所得的抽动总计分最高为50分，反应了运动和发声抽动症状本身的严重程度；第三部分是总体损害量表，也作0～5级的评分，总分也是50分，反映患儿因承受抽动症状造成的各种压力导致的整体障碍程度，综合患儿在自尊心、家庭生活、社会关系及在学校或工作中的表现等方面出现的与抽动伴随的困难程度加以评分。八、西医治疗 TS是一种复杂的慢性现代病，并非短期内可以治愈，对于诊断明确的病人应该及时进行治疗。治疗前应了解既往接受过哪些治疗、效果如何及有无副作用等。另外，还要注意一些行为问题的治疗，目前已经使用的治疗手段包括心理行为治疗、药物治疗、免疫治疗、手术治疗等，但是后两者不常见。1 心理行为治疗 TS可对患儿自身及其家庭的日常生活和学习带来不同程度的干扰和影响，而且患儿的症状也往往易受情绪波动、精神创伤或学习负担过重等因素的影响而加重。因此，心理行为治疗是必不可少的。 首先是精神心理治疗，这需要医生、家庭、学校三方面的合作。帮助家长正确认识本病，不要可以责备或惩罚患儿，另外，帮助家长和患儿解除一些不必要的思想顾虑，消除他们过分的紧张和担心。例如，创造轻松愉快的环境，合理安排患儿的日常生活，健康合理饮食，避免过度兴奋激动和紧张疲劳，减轻学习负担，不能贪玩电子游戏或看电视等。 其次是行为治疗，主要包括正性强化法、消极练习法、集结练习法、自我监督法、松弛训练和行为反向训练等。对同一病人可以联合使用一种以上的方法。2 药物治疗2.1 氟哌啶醇60年代用于治疗本病，至今常作为首选药，有效率70%～80%。本药可以阻断多巴胺受体，阻断网状结构上行激活系统的a-肾上腺素受体，从而减轻抽动的发生。口服开始剂量为0.5-1mg，每晚睡前顿服；以后每隔4-7天增加剂量0.25-0.5mg，儿童常用治疗剂量为2-8mg/d，分2-3次口服。由于容易引起药源性锥体外系反应，需同时合用抗胆碱能药物，常用安坦。氟哌啶醇的应用需遵循“低起点、慢增长”的原则。 常见的副作用为嗜睡、乏力、头昏、便秘、心动过速、排尿困难，锥体外系副反应。2.2 泰必利 泰必利作用于中脑边缘系统，具有选择性阻滞多巴胺受体的作用，对多发性抽动症的治疗有效，抗抽动作用不及氟哌啶醇，但副作用少，耐受性好，为国内较常应用的药物，可作为首选。 口服起始剂量为每次50mg，每日2～3次口服；然后根据抽动控制的情况适当增加剂量，其治疗量一般在150mg/d 以上时出现症状改善，分2～3次口服，最大剂量为600 mg/d。症状明显控制而无明显副作用或有轻微副作用但不影响学习、生活或工作时为最合适用量。2.3 舒必利 是一种选择性多巴胺D2受体阻滞剂，具有较好的抗抽动作用，病人的耐受性好，可用于TS的治疗。口服起始剂量为50mg，每日2-3次口服；然后缓慢增加剂量，一般治疗剂量为200-400mg/d。其主要副作用是可以导致催乳素水平明显增高，因此女性病人使用过程中可出现溢乳、月经失调或闭经，男性病人出现男子乳房女性化。2.4 利培酮商品名为维思通，选择性单胺能拮抗剂，对中枢系统DA和5-HT具有拮抗作用，同时可以抑制NE的功能，可用于治疗TS，可望成为治疗本病的替代药物。口服初始剂量为0.25-0.5mg，每天分2次服用，视情况逐渐增加用量，每3-7天可增加0.25-0.5mg，最终用量为1-6mg/d，尽可能使用最低有效剂量。2.5 可乐定是中枢性α2受体激动剂，其抗抽动作用是通过刺激突触前α2受体从而反馈性抑制中枢NE的合成和释放，以减弱中枢NE的活动。包括口服片剂和经皮肤治疗的贴片两种剂型，前者口服起始剂量0.025-0.05mg/d，然后逐渐上调至最小有效剂量，每3-5天增加0.05mg，学龄儿童全天治疗剂量在0.15mg-0.25mg之间，开始每天分两次服用，以后每日分3-4次服用，每日总量不超过0.5mg。后者经皮肤治疗是利用药物库与皮肤表面间药物浓度梯度和控释膜的控释作用，使其以基本稳定的速度向低浓度的皮肤一侧释放，副作用比较少，依从性好，临床应用较多。 此外，临床报道中应用丙戊酸钠、托吡脂治疗TS，尤其是近年来对于新型抗癫痫药托吡脂的报道较多，其治疗TS有一定确切疗效，也有一定的优势所在，但对作用机制、副作用、远期疗效评估、及停药后复发等问题尚需进一步探讨研究。九、中医辨证治疗中医历代文献中未发现多发性抽动症病名的记载，但其相似症状可见描述。根据中医五行学说及脏腑辨证观点，历代中医学者多把本病归于“肝风”、“抽搐”、“慢惊风”、“瘈疭”、“筋惕肉膶”等范畴。我们在临床认识到本病的发生有先天不足和后天失养两大方面。根据“风胜则动”的原则，不管任何部位的抽动，中医理论称为“风”。“风为阳邪，其性善行而数变”，其特性流动急速易激荡， 变化很快，或上或下，所以临床上当一组抽动症状缓或消失时又会出现另一组抽动，或在原有基础上又增加新的动症状。风性轻扬，巅顶之上，唯风可到，故头面部的各种抽症状多见。“诸风掉眩，皆属于肝”，肝风内动为本病的基本病理特征。同时又与心、 脾、 肾及肺脏有密切的关系。总之主要责之于五脏功能阴阳不协调，病理产物责之于痰、瘀两大方面。结合临床经验，我们对多发性抽动症辨证分为以下几型。1．风邪犯肺证 主症：眨眼、搐鼻、清嗓、撅嘴、摇头干咳等头面、咽喉部症状明显，常因感冒等呼吸道感染而加重或反复，常有过敏性鼻炎病史或反复呼吸道感染病史，舌质偏红，或舌边尖红，苔薄黄或薄白。治则：宣肺解表，平肝熄风方药：熄风静宁汤加减。常用药辛夷，苍耳子、玄参、蝉衣、全蝎、葛根、伸筋草、白芍、板蓝根、山豆根、菊花、甘草。咽充血明显者加连翘、薄荷；喉中有痰加半夏；肢体抽动明显者加蜈蚣；眨眼明显者加石决明、夏枯草；病程长者加红花、丹参、鸡血藤。2．肝火亢盛证主症：摇头、耸肩、挤眉眨眼、撅嘴、踢腿等不自主动作。动作频繁有力，伴烦躁易怒，或喉中发声，咳嗽喊叫，咽喉不利，红赤作痒，冲动任性，唇红目赤，大便干结，小便短赤，舌红，苔白或黄，脉弦滑或滑数。治则：清热泻火，平肝熄风方药：千金龙胆汤加减。常用药龙胆草、钩藤、柴胡、黄芩、桔梗、芍药、茯神、甘草、蜣螂、大黄。抽动明显加全蝎、蜈蚣、生龙骨平肝熄风止痉；异常发声者可加蝉衣、僵蚕、玄参、板蓝根、山豆，既可清热利咽，也可控制发声；鼻子抽动者加辛夷、苍耳子以宣窍通鼻；兼有痰热，喉中发声，加胆南星，天竺黄化痰清热。3．痰热动风证主症：起病较急，肌肉抽动见于头面、躯干、肢体等不同部位，动作多、快、有力，喉中有声，秽语频发，伴喉中痰鸣，烦躁口渴，睡眠不安，舌质红，苔黄或厚腻，脉弦滑。治则：泻热化痰，清心平肝方药：黄连温胆汤加减。常用药半夏、陈皮、半夏、黄芩、制大黄、黄连、竹茹、曹蒲、郁金、钩藤、天竺黄、沉香末等。痰火较重，便秘难解加大黄、芒硝泻火通便；痰火壅盛加瓜篓皮、青檬石；肝风明显者加天麻、钩藤、白芍、全蝎平肝熄风化痰以制动；秽语频繁者加菖蒲、半夏、郁金豁痰通窍。4．脾虚肝亢证 主症：抽动无力，时发时止，时轻时重，双眼频频眨动，皱眉，耸鼻，撅嘴，喉中“吭吭”作响。精神倦怠，面色萎黄，食欲不振，饮食偏嗜，形瘦性急，睡卧露睛，夜卧不安，吮指磨牙，大便溏薄或干结，小便清长．舌淡，苔薄白或腻，脉弦细而滑。治则：扶土抑木，熄风定痉方药：归脾汤加减。常用药炒白术、当归、茯苓、黄芪、远志、龙眼肉、酸枣仁炒、太子参、木香、炙甘草。抽动频数加白芍配甘草以柔肝缓急；肝气旺者加钩藤、青礞石；积滞纳差加鸡内金、焦三仙以健脾助运；心气虚者可加甘麦大枣汤；肾虚者加熟地黄、山药、山萸肉、生龙骨、生牡砺、鹿角霜等。5．痰湿阻窍，肝亢风动证主症：可见部分运动肌抽动，如手指末端不自主抽动，眨眼，口角抽动等，喉中有痰。体型偏胖，喜食肥甘厚味，面色无华，喜卧恶动，性格沉闷易怒，舌质淡，舌苔腻滑，脉弦滑。治则：健脾化痰，镇肝熄风方药：二陈汤加减。常用药半夏、茯苓、陈皮、生姜、大枣。痰阻气滞，血脉瘀阻加丹参、红花、地龙活血化瘀通络；冲动任性、性情执拗者可酌加柴胡、黄芩、桅子、当归、炒白芍、夏枯草等；痰阻气滞，经气不通，项背强直不适加葛根、鸡血藤、伸筋草解痉活络；抽动重者则加用全蝎、蜈蚣二药辛温燥烈、性猛走窜，最能搜剔风邪、开痰行滞，但用量不宜过大。6. 肝肾不足、阳亢风动证：主症：挤眉弄眼，耸肩摇头，喉中时有吭吭声，眩晕耳鸣，智力低下，注意力不集中，头目胀痛，面红，盗汗，患儿出生时常有高危因素存在，舌淡，苔白，脉细数。治则：滋补肝肾，养血熄风方药：六味地黄丸加减。常用药熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。夜眠不安者加琥珀、煅龙牡、珍珠母平肝潜阳、宁心安神；急躁易怒者加白芍、甘草以养血柔肝，缓中止痛，敛阴收汗。抽动明显者加鸡血藤、伸筋草、川芎、丹参以活血化瘀，舒筋通络；阴虚津亏，口渴欲饮者加玉竹，石斛以养阴生津止渴。十、临床用药经验1 从肺论治我们在临床观察中发现，有一部分患在上呼吸道感染后出现多发性抽动症状，或致原有的多发性抽动症复发、加重，该型患儿临床上以头面部的各种简单性抽动为主，如眨眼、皱眉( 挤眉) 、撅嘴、 歪嘴、伸舌、摇头、吸鼻、 耸鼻、耸肩等， 抽动的频率、幅度较轻，常仅有1—3个抽动症状，多伴有咽喉红肿，声嘶或时有咳嗽，舌边尖红，脉浮数或弦数等风热上扰的症候。是因肺为娇脏，卫外不固，感受风亦能引动内风，往往风动则火生，火盛则风动，风火相煽，抽动乃作；或因传变他脏引起他脏病变。刘弻臣教授提出认为小儿气机紊乱与肺密切相关，小儿“肺常不足”且肺位最高，故易为外邪所侵，易传变于他脏而引起他脏病变。肺金有病，不能正常发挥抑制肝木的作用，则肝木有余，有余之肝木又可乘脾致脾虚。主张从肺论治，治宜宣肺解表、平肝熄风，熄风静宁汤加减（辛夷，苍耳子、玄参、蝉衣、全蝎、葛根、伸筋草、白芍、板蓝根、山豆根、菊花、甘草），咽充血明显者加连翘、薄荷；喉中有痰，加半夏；肢体抽动明显者加蜈蚣；眨眼明显者加石决明、夏枯草；病程长者加红花、丹参。2 平肝潜阳肝常有余，外感内伤均可使肝气亢盛，刚性之脏，易于动风，风阳上扰，伤及头面故见头面部肌肉不自主抽动，肝气不舒，肝风内动，欲畅其通达之性故喉中有异声或口出秽语，肝阳上亢故抽动有力而频繁，声音响亮，且性情急躁、执拗易与人争吵，甚至打架斗殴。舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦数。用平肝潜阳法，用重镇之品直捣病因，使肝风平熄，肝阳潜镇，而抽动渐止，秽语渐消。常用药物：石决明、僵蚕、钩藤、地龙、生白芍、葛根、全蝎、生龙牡，在原方基础上加减，连服15-30剂，抽动症状控制后，再用扶正固本之品。平肝潜阳法可以做为治标之法，适用于各型抽动—秽语综合征的急期，即抽动症状最明显时期，以达尽快止抽的目的。待抽止后，再行辨证论治。3 养血活血风善行而数变，抽动应为风证。当抽动-秽语综合征患儿伴有消瘦、面色萎黄不华、纳差等脾胃不足症状时，即为脾虚化源不足，气血生化无源而致的气血虚弱，气虚无力推动血脉运行而致气虚血瘀，血不养筋则表现不同肌群的抽动。据血行风自灭的原则，通过养血活血法治疗抽动—秽语综合征，对气虚血弱者有效。常用药：丹参、当归、川芎、 白芍、生熟地、桃仁、红花、地龙等。根据病情酌加平肝熄风之品如菊花、龙骨、牡蛎、双钩、僵蚕等。脾胃虚弱者加用茯苓、党参等健脾益气之药物，佐以行气之陈皮、枳壳，加减化裁连续服至症状消失后，服健胃行气药以扶正固本，巩固疗效。4 疏肝理气肌群抽动伴有面色红赤，性情急躁，异常发音高亢有力，纳呆便干，舌质红，苔微黄，脉弦，病情反复与情志因素关系密切。此乃肝气郁结，情志不舒，肝失条达，气机不畅所致，治宜疏肝理气解郁。当用柴胡舒肝汤。主要药物：柴胡、枳壳、香附、川芎、郁金、白芍、芦荟、旋覆花、代赭石、生龙骨、生牡蛎等。方中柴胡、香附、枳壳疏肝理气，郁金理气解郁，旋覆花、代赭石平肝降逆，芦荟泻火通便。气郁日久化火， 内热过盛加山栀、胆草泻火清肝。全方合用，既清泻郁热，又舒肝理气，肝火泻，肝郁解，病愈而无后患。抽动秽语综合征与情绪波动关系密切，且有胸闷憋气，身体消瘦，舌质红，少苔或无苔，脉弦细，属肝肾阴虚，肝失所养而致肝气不舒证，此时可用一贯煎治疗。一贯煎即是为肝肾阴虚、肝气不舒而设。此时的肝气不舒，不能用香燥疏肝之剂，因此气之所以滞是由津液不充而致，用之势必使液更耗而气更滞。而一贯煎用大量柔润养阴之品以滋肝肾之阴，独加一味川楝子以调肝木，即治本为主，少加调气之品以疏肝，以达滋补肝肾之阴，养阴以舒肝的目的。常用药物：当归、枸杞子、川楝子、钩藤、菊花各9g，防风、柴胡各6g，生地15g，沙参、麦冬各12g。十一、体针疗法1．风邪犯肺证针灸处方：百会、神门、四神聪、足三里、风池、大椎、外关、列缺、合谷刺灸法：风池用补法，大椎用泻法。余平补平泻。一日一次，30次为一疗程。2．肝火亢盛证针灸处方：百会、神门、四神聪、足三里、风池、太冲、照海。刺灸法：百会、四神聪、照海、神门平补平泻；风池、太冲用泻法。一日一次，30次为一疗程。3．痰热动风证针灸处方：百会、神门、四神聪、内关、足三里、公孙、丰隆、天枢。刺灸法：足三里施以补法，丰隆、天枢泻之，余以平补平泻。一日一次，30次为一疗程。4．脾虚肝亢证针灸处方：四神聪、百会、神门、足三里、中脘、太冲、大椎、风池、风府。刺灸法：足三里、公孙、中脘施以补法，风府、大椎、筋缩泻之，余以平补平泻。一日一次，30次为一疗程。5．痰湿阻窍，肝亢风动证针灸处方：四神聪、百会、神门、足三里、中脘、丰隆、公孙、太冲、印堂。刺灸法：公孙用补法，丰隆用泻法。余平补平泻。一日一次，30次为一疗程。6．肝肾不足、阳亢风动证针灸处方：四神聪、神门、百会、足三里、太溪、太冲、行间、风池、印堂。刺灸法；太溪用补法，太冲、行间用泻法，余皆平补平泻。一日一次，30次为一疗程。十二、头部针刺法主穴：额中线、顶中线、顶旁1线、头部舞蹈震颤区、百会、四神聪、三风(风府、风池、风门)。配穴：频繁眨眼、皱眉者配枕上正中线，额旁l线、太阳、睛明、丝竹空；肢体抽动者配顶颞前斜线；异常发音者配颞后线、天突、廉泉；皱鼻严重者配迎香；撅嘴、歪嘴者配地仓，颊车；喉中呜呜声者配廉泉；耸肩者配风池(双)；风邪犯肺证配印堂、太阳、迎香；痰热动风证配大椎；痰湿阻窍，肝亢风动证配水沟。手法：施平补平泻手法，一次性不锈钢毫针与头皮呈15°～30°角进针，留针时间1h，在留针期间约每隔15 min进行间歇行针。十三、耳穴贴压主穴：神门、皮质下、内分泌、心、肝、肾。配穴：睡眠不实者加心穴；眨眼者加眼穴；嗅鼻者加外鼻穴；头面部抽动明显者加面颊、额；上肢抽动明显者加肩、肘；下肢抽动明显者加膝、髋；躯干抽动明显者加胸、腹；风邪犯肺证风溪、额；肝火亢盛证肝、胆；痰热动风证加耳尖、肝阳；痰湿阻窍，肝亢风动证加脾、缘中；肝肾不足、阳亢风动证加枕、脑点；脾虚肝亢证加脾、胃。用法：耳廓局部用75％酒精常规消毒后，将王不留行籽固定于耳穴上，每日按压5一6次，每次按压2-3分钟。1月一疗程。每隔日贴l次，两耳交替，以10次为一疗程。

多发性抽动症诊治及中医治疗经验马丙祥
河南中医学院第一附属医院儿科医院多发性抽动症又称为Tourette综合征或抽动-秽语综合征等，是指既表现有运动性抽动，又兼有发声性抽动，但运动性抽动和发声性抽动不一定同时出现，病程在1年以上。属于抽动障碍的一种类型。抽动（tic）被认为是固定或游走性的身体任何部位肌肉或肌肉群出现不自主、无目的、重复和快速的收缩动作。抽动是一个形象概念，并不是一个疾病的名称。一、命名多发性抽动症（multiple tics，MT），又名抽动—秽语综合征，Tourette综合征（ Tourette syndrome，TS)或 Gilles de la Tourette 综合征。本病的名称还有多动秽语综合征，多发性抽动秽语综合征，图雷特病（Tourette disorders），慢性多发性抽动（chronic multiple tics），全身性抽动合并秽语病（generalized tics with coprolalia），发声与多种运动联合抽动障碍,多种抽动症，多种抽动综合征，冲动性抽动症（impulsive tics），全身抽动症（general tics）以及冲动性肌阵挛（myospasm impulsive）等。现在大多数学者主张称本病为多发性抽动症或Tourette综合征较多。二、基本概念抽动障碍（tic disorder），是一种于儿童和青少年时期起病，具有明显遗传倾向的神经精神疾病，为一组原因不明的运动障碍，主要表现为不自主、快速的、无目的的一个部位或多个部位肌肉运动性抽动或发声性抽动，并可伴有多动、注意力不集中、强迫性动作和思维或其他行为症状。在临床上非常常见，并且就诊率逐年增高。据病程长短及抽动特征，美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-Ⅳ)于1994年将其分为短暂性抽动(transient tic disorder，TTD)、慢性抽动(chronic tic disorder，CTD)和多发性抽动症(Tourette syndrome，TS)三种类型：① 短暂性抽动障碍：有1种或多种运动性或发声性抽动，每天发作多次，至少持续4周，但不超过1年；②慢性抽动障碍：表现同短暂性抽动障碍，病程超过1年，其间可有间歇好转期，但持续不超过3个月；③多发性抽动障碍：有多种运动性及1种或多种发声性抽动，影响学习、社会交往和就业，病程超过1年。三、流行病学 多发性抽动症的流行病学难于研究，首要的是因为诊断的不确定性。目前对多发性抽动症的诊断采用的是临床描述性的诊断方法，尚没有一个明确统一的诊断标准，各个地区或国家对其诊断存在着不同的诊断标准。这主要源于既没有一个特异性的病理生理学实验指标用于肯定诊断，也没有一个协助诊断的多发性抽动症基因标志物。鉴于多发性抽动症的症状表达和强度极为不同，存在很大的变异性，且没有一个症状是多发性抽动症多特有的，加上人们对其症状类型和强度的认识不尽相同，所以，仅根据病史和临床检查来对多发性抽动症进行诊断，就使得其流行病学研究特别容易出错。多发性抽动症存在性别差异，男性的发病明显多于女性，文献报道中男女之比从1.6：1到10：1，多数学者认为应为3：1～5：1，具体原因尚未清楚，推测是性激素影响所致。关于其患病率，文献报道中结果差异较大，在0.005‰～11‰不等，但大多数学者倾向于多发性抽动症的患病率至少为0.5‰以上。最新流调资料是2000年在瑞典学龄儿童中所做的调查，结果本病患病率为0.15％～1.1％。而在我国尚未有全国性的流行病学调查资料。由于本病的临床表现易变性及家长、医务人员对本病的认识不够等原因，造成本病的误诊、漏诊率较高。总之，TS的患病率有逐渐增高趋势。四、病因及发病机制本病的病因和发病机制目前尚未完全明了,认为与遗传因素、神经递质失衡、心理因素和环境因素等诸多方面有关,可能是多种因素在发育过程中相互作用所引起的综合征。其发病的三个主要危险因素是男性、年龄小和抽动障碍家族史。1 遗传因素
目前大多数学者认为多发性抽动症是具有遗传倾向的神经精神性疾病，但关于本病的致病基因或易感基因方面尚无正确结论。1.1 家系调查
许多通过先证病例的家族成员的调查研究结果发现TS病儿家族成员中抽动症和TS的发生率为10%～66%。目前一些临床调查研究支持其具有遗传性倾向。在2003年，石志鸿等对605例抽动-秽语综合征患者的临床资料进行总结和分析，并对其中500例进行随访调查，发现605名患者中，3代近亲中患有抽动障碍者共有102例，占总数的16.9%；父亲为抽动障碍者共有57例，占总数的9.4%；母亲为抽动障碍者共有40例， 占总数的6.6%；同胞兄妹中有抽动障碍者共有5例，其中双亲均为抽动障碍者有2例， 结果提示抽动-秽语综合征的发病具有遗传倾向。在2001年，黄颐等对171例抽动障碍的家系进行调查研究，不仅发现抽动-秽语综合征的发病具有遗传倾向，而且结果提示由父系传递与母系传递的抽动障碍的临床表现有差异：其父系传递的抽动障碍更容易表现为注意力问题，而母系传递则更容易表现为复杂的运动性。1.2 双生子研究 多发性抽动症的遗传易感性可以在双生子研究中反映出来。早期通过先证病例的家族成员的调查研究结果发现抽动-秽语综合征的双生儿同病一致性较高，单卵双生子(MZ) 一致性为75%～95%；双卵双生子(DZ) 一致性为8%～23%。2000年，Nurnberger等对30对MZ和13对DZ的抽动障碍患者进行了双生子研究，发现在MZ中包括各种抽动障碍在内的同病一致率是77%，在MZ中包括各种抽动障碍在内的同病一致率是23%。双生子研究表明，尽管遗传因素在多发性抽动症的发病中起着重要作用，但非遗传因素对于其发病也有一定的作用，出生前和出生后不良环境因素都可以影响多发性抽动症的表达。目前有报道的因素包括妊娠紧张，孕母受惊吓或悲伤等情绪刺激、精神压力较大，妊娠呕吐严重，生产中早产、难产、过期产等导致缺氧窒息，被认为是导致发病的危险因素。1.3 染色体研究1999年Hanna PA等通过对大样本的TS患者的基因研究发现， 在对患者父亲或母亲只有一位是TS患者的单亲传递样本的分析结果提示，TS的遗传方式倾向于常染色体显性遗传伴不完全外显率，且外显率存在性别差异；但在对患者父亲和母亲同为TS的双亲传递样本的分析结果提示，TS的遗传方式倾向于多基因或隐性遗传或半显性半隐性遗传。对于多发性抽动症的染色体研究，可以采用定位克隆的策略可鉴定致病基因所在。定位克隆是一种阳性的连锁发现，允许敏感位点定位到一条染色体的某一特定区域，然后从数万至数百万基本对子的染色体区域局限到狭窄部位，最后鉴定出缺陷基因。 在2001年，Erwin Petek等通过对1名患TS的13岁男性患儿的基因研究，发现其携带的第7号染色体的长臂有新一次的重复，进一步分子分析显示这种重复发生了转换。这种重叠存在于第7号染色体的长臂q31的断裂间隙上。研究结果表明该区域应与TS发生有关。在2002年，Heping zhang等通过对77对有血缘关系的且同时患有TS的同胞进行储藏显型基因扫描研究，分析的结果对储藏显型均是分离且定量的，但样本中不是所有的同胞都属于储藏显型。他们同时使用了们同时使用了GENEHUNER及Haseman-Elston method的传统的分析方法和回归分离分析的新式分析方法。分析结果储藏显示显型应是第4号染色体长臂和第5号染色体长臂上的特殊位点共同作用的结果。在2003年，Matthew等通过对一名同时伴有为障碍和强迫症的TS患者的研究，可以发现在第18号染色体的q21.1 – q22.2的区域存在臂内倒位。该区域也就是先前报道过的在抽动秽语综合征家系和相关显型共隔离的第18号染色体q22上断裂点。1.4 基因研究在对遗传病进行分析研究时，常常通过候选基因（candidate gene）方法来确定某遗传病的缺陷基因位点。在多发性抽动症的分子遗传学研究中，已经筛查了许多可能与本病有关的候选基因DNA标记，试图查找到本病的易感基因或致病基因，目前尚未找到明确的候选基因。多巴胺（DA）系统基因：多发性抽动症与多巴胺能系统异常密切相关，但目前关于其能引起多发性抽动症发病的机制和途径尚不清楚，有待于更深入的研究。目前有研究的有酪氨酸羟化酶（HT）基因、单胺氧化酶（MAO）基因、多巴胺转运体基因、多巴胺受体D1（DRD1）基因、多巴胺受体D2 （DRD2）基因、多巴胺受体D4（DRD4）基因、多巴胺受体D5基因（DRD5）。5-羟色胺（5-HT）系统基因：多发性抽动症病人脑内由于5-HT受体超敏的反馈抑制作用及5-HT神经元的脱失，脑脊液中5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）也可明显降低；5-HT降低的神经失抑制作用和喹啉酸增高引起的神经兴奋作用可致多发性抽动症，这些都说明多发性抽动症与5-HT能系统异常有密切关系。甘氨酸受体基因：甘氨酸是主要的氨基酸类抑制性神经递质，在中枢神经系统有着广泛的分布。但是有研究表明甘氨酸受体基因与多发性抽动症无相关关系。其他基因：Simonic等对南非人群中多发性抽动症患者和未受累的对照组进行研究，对整个基因组1167个短串联重复多态进行筛查，然后对这些标志进行基因分组，结果发现2S1790、D6S477、D8S257、D11S933、D14S1003、D20S1085、D21S1252等标志与多发性抽动症明显相关。虽然对多发性抽动症的候选基因进行了不少研究，但到目前为止，被证实与本病相关的基因为数不多，主要包括MAOA、D1、TDO2基因以及Simonic发现的7个基因座。总之，目前关于多发性抽动症的分子遗传学研究热点是基因定位或基因表达的研究，采用遗传连锁与关联方法来寻找本病的致病基因是研究的主要方向。在基因定位后，利用分子生物学技术不仅能够进行基因诊断，而且还可以从危险人群中检出携带者。2 中枢神经系统发育缺陷2.1 额叶解剖学核磁共振研究发现，TS患儿的脑总体积小于健康儿童，且额叶灰质部分正常的不对称性(左>右)增加，右侧额叶中自质成分增加，左侧额叶深部白质体积变小。这些变化提示，TS患儿持续联想能力及投射纤维束可存在异常。2.2 基底神经节TS患儿中很多都存在基底神经节异常，考虑基底神经节病变可能为TS发病的原因之一，尾状核体积减小为TS基底核病变的显著特点，豆状核体积减小提示抽动症状可持续至成年。TS患者苍白球内部神经元总数增加，而在苍白球外部和尾状核内却减少；微钙结合蛋白阳性的神经元在苍白球内部数目增加，比例增高，而在尾状核及壳核内的密度则降低。这些变化伴随一些γ-氨基丁酸能神经元的迁移发育缺陷。纹状体及苍白球内部抑制性神经元的分布不平衡提示，在严重、持续的TS中皮质-纹状体-丘脑回路的功能严重改变。TS患儿在概率分类学习任务的完成过程中表现出学习能力受损，特别是在运动症状更重的患儿尤其明显。学习系统在获得概率联想中起主要作用，这一系统定位于新纹状体，TS患儿的新纹状体存在功能障碍。TS患儿习惯养成方面的缺陷和抽动症状可能都是纹状体的解剖结构及功能的紊乱造成的。2.3 前额叶另外有研究发现TS患儿前额叶皮质相对较小，前额皮质功能不良削弱了人体对大脑半球间干扰的行为控制，导致患儿双手协调能力下降。2.4 其他部位另外有研究发现，TS患儿存在胼胝体、丘脑的发育异常，以及体温的生理节律失调，体温曲线异常，提示存在原发性的下丘脑病变。3 中枢神经递质失衡TS的主要病理生理改变是大脑皮质和基底节异常所导致，其特点是额叶与基底节传导径路功能紊乱，尤其是尾状核和额前皮质，同时存在中枢神经递质失衡。多数学者认为TS发病主要与DA、5-HT、NE等单胺类递质异常有关。3.1 多巴胺（DA）及其受体在中枢组织多巴胺由黑质神经元合成释放，其作用主要依靠位于神经元突触前膜的多巴胺转运蛋白（DAT）和突触后膜的多巴胺受体来完成。多巴胺能神经通路是由中脑腹侧被盖核区投射到纹状体和前额皮层区，对运动和注意力控制都起着重要的作用，这些通路分支的多巴胺功能异常会出现在许多精神疾病中，包括TS。DA在突触前的贮存、释放、重吸收，与突触后受体的结合，在突触间隙的破坏、降解、逸漏等过程异常均可能导致DA系统的过度活跃，尸检研究和核医学显像结果均提示患者的纹状体内存在过度活跃的多巴胺系统。目前倾向于认为本病与基底节纹状体的神经突触多巴胺活动过度及多巴胺受体超敏感有关，而且临床上应用选择阻滞中枢多巴胺受体D2的药物（如氟呱陡醇、泰必利等）能明显减轻患者的症状。多巴胺能神经分支的冲动引发多巴胺从神经元中释放到突触间隙，与广泛分布的脑内多巴胺受体（D1-5）结合，产生级联放大的突触后事件，信号的传导通过腺昔酸环化酶( AC )系统完成。根据多巴胺受体对AC活性的不同影响，多巴胺受体可分为多巴胺D1和D2类受体。D1类受体主要位于突触后，可激活AC的活性，D2类受体则在突触前和突触后均有分布，抑制或不影响AC的活性。根据对多巴胺受体激动剂、拮抗剂的选择性及亲和力不同，D1类受体又可分成D1和D5受体，D2类受体则可分成D2、D3和D4受体。目前认为纹状体多巴胺受体超敏感( 突触后多巴胺受体数目增加或亲和力增加) 参与了TS的发病机制，其中主要是D1、D2、D3、D4受体与TS有关，它们与多巴胺结合，最终使大脑皮质运动区兴奋或去抑制而产生抽动现象。多巴胺D1受体主要存在于纹状体、嗅球结节、杏仁中央核和前额叶皮质等处， 而且在大脑皮质的D1受体是D2受体的10～20倍。多巴胺D1 受体可以激活多巴胺，使皮质产生的效应向纹状体神经元输人。有研究表明，多巴胺D1受体激动剂可以加强纹状体神经元所支配的进行中的运动，而这种运动往往是复杂和持续性的。有动物实验研究表明，多巴胺D1受体激动剂可以使啮齿动物的本能理毛行为表现为连续的刻板运动， 而且这种运动很难被中止或改变。多巴胺D2受体主要分布在尾状核、壳核、海马以及大脑皮质。多巴胺和多巴胺D2受体结合后，通过外侧苍白球和丘脑下核，将信号输给纹状体，此为纹状体的多巴胺能间接通路。纹状体可以通过间接通路抑制丘脑的活动。多巴胺D2受体激动剂也可以加强纹状体神经元所支配的进行中的运动，而这种运动通常是单一和重复性的刻板运动。胃复安主要拮抗中枢、周围多巴胺D2受体，并且有胆碱能的作用。通过阻断中脑、边缘叶多巴胺D2受体超敏，相对平衡TS患者的多巴胺-乙酞胆碱神经递质水平，所以临床应用胃复安治疗TS不仅可以阻断抽动，还可以改善认知功能。多巴胺D3受体主要分布在嗅结节、杏仁中央核、海马及黑质，少量分布在纹状体和大脑皮质。多巴胺D3受体拮抗剂可以引发啮齿动物的本能运动，而多巴胺D3受体激动剂则抑制精神兴奋剂所引发的运动。有研究指出，在多有多巴胺受体中多巴胺D3受体是亲和力最高的，它的激动会抑制啮齿动物的本能运动。提示D3受体可能成为TS治疗的一个新靶向。Azdad等用动物实验研究多巴胺调节Y氨基丁酸( GABA ) 介导的传递， 实验显示在突触前，多巴胺抑制以GABA 能的传递，而这种抑制行为可以被两种高选择性的多巴胺马受体拮抗剂所解除。并进一步指出多巴胺D4受体位于视上核GABA能的终端，它的激动可以减少以GABA在视上核的释放。上述研究表明，多巴胺玩受体的超敏即可引起GABA的减少而引发抽动。此外，近年来关于多巴胺玩受体的研究多集中于多巴胺D4受体基因。多巴胺受体基因编码多巴胺D4受体，是TS的一个重要候选基因。3.2 去甲肾上腺素（NE）去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）的前体是DA,主要存在于蓝斑的NE能神经元,可能与情绪反应有关。多发性抽动症可能与NE功能失调有关，因为应激可以使抽动症状加重，另外可乐定坐位一种中枢性α2受体激动剂，可反馈抑制中枢蓝斑NE的合成和释放，从而减轻抽动症症状，同时也影响DA与5-HT系统。有研究表明，NE异常是多发性抽动症的继发改变。3.3 5-羟色胺（5-HT）5-HT的前体物质是色氨酸，脑内的5-HT由通过血脑屏障主动转运至脑的色氨酸形成。5-HT脱氨基代谢为5-羟吲哚醋酸(5-hydroxyin-doleacetic acid，5-HIAA)排出体外。有研究报道多发性抽动症的血浆色氨酸水平明显降低，推测与5-HT代谢的酶合成过多或诱导性过高有关。常见伴随疾病强迫症中，5一羟色胺能系统占有主要地位。研究证实患者5-羟色胺能系统受到损伤。据此推测TS伴发强迫症的发病机制与5-羟色胺转运体的结合能力下降有关。3.4 γ-氨基丁酸（GABA）γ-氨基丁酸是脑内主要的抑制性神经递质，在中枢的含量非常高，在黑质中含量最高。研究显示，GABA能投射的直接和间接通路在TS患儿中均减少，引起对兴奋性的丘脑皮层神经元的抑制不足，结果增加了谷氨酸能对皮层的兴奋，导致不适当的行为产生，推测是发病的因素之一。有研究表明氯硝安定能改善一些TS的症状，这可能是通过增强GABA系统活动产生的。因为心理因素如紧张、焦虑与某些多发性抽动症症状有关，所以GABA系统地作用可能比较重要。4 神经生化改变4.1 阿片肽阿片肽对于运动控制可能有重要影响，其在多发性抽动症的病理生理中发挥着重要作用，与多发性抽动症发病有关的内分泌激素可能通过不同的阿片肽受体接受阿片肽的调节。5-HT系统的活动与阿片肽系统的活动有关，而且阿片肽受体不仅存在于DA神经元，还存在于γ-氨基丁酸能神经末梢，可以通过突触前抑制影响γ-氨基丁酸的释放。阿片肽的改变可能引起上述系统的功能异常导致疾病的发生。4.2 催乳素催乳素的分泌受多种神经递质的调节，许多研究表明，在TS中或多或少地存在着中枢神经递质或其受体的异常，特别以多巴胺能系统最为重要， 这可能影响到TS病人催乳素的分泌调节。有研究表明TS/OCD组的催乳素基础水平比无抽动病史的OCD组要高，认为慢性抽动病史影响催乳素的基础水平，提示TS的血浆催乳素水平有增高。服用精神抑制药物，如氟哌啶醇、泰必利、舒必利等多巴胺拮抗剂，可导致催乳素分泌增加。许多研究表明，血浆催乳素水平与精神抑制药物治疗效应之间存在有意义的联系，分析TS血浆水平的变化可以作为了解精神抑制药物改善抽动症状的一个生物学指标。4.3 性激素家系研究和流行病学调查均发现TS于青春期前发病，男性明显多于女性，提示雄激素在本病的发病过程中有一定的作用。睾酮和其他雄激素在胚胎发育早期阶段对大脑发育的影响导致了个体的遗传易感性。另外，还有研究多发性抽动症与环磷酰胺、嘌呤代谢、钠钾ATP酶、微量元素之间有一定的关系，但都尚无明了机制。5 感染因素与免疫因素5.1 链球菌感染感染引起的抽动症状自十九世纪就有报道，感染及感染后的免疫反应对TS患者的影响得到了多数学者的承认，研究最多的是A组溶血性链球菌感染及其感染后的免疫反应。链球菌感染后抽动症的症状加重支持了感染和免疫因素在TS中的病情进展方面所起到的作用，提示感染及其感染后免疫可能是部分TS重要的致病因素。有学者提出了链球菌感染相关的自身免疫性神经精神障碍（pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections,PANDAS），的概念，PANDAS基本临床特征是其症状在A族溶血性链球菌感染后明显加重。只要病人抽动症状很明显在感冒（尤其链球菌感染）时急剧加重者都该怀疑PANDAS，加上血清中可检查出自身抗体或特殊的淋巴细胞标记就可确立诊断。季卫东等报道TS患儿ASO水平高于正常儿，提示部分TS发病和链球菌感染可能关系密切。TS和免疫学的联系还没有足够的证据让人信服。TS的发病机制可能具有异质性，从TS和免疫学的关系来看，免疫学指标的变化可能仅仅发生在部分患者，GAS感染后免疫应答如何参与T S的发病有待深人探讨。李冰等对109例抽动障碍患儿检测ASO感染率，其中慢性抽动障碍和TS组的ASO感染率明显高于正常儿童和短暂抽动组，如此认为TS和部分慢性抽动障碍病因和症状的加重与链球菌感染有关。5.2 病毒感染近年有人报道，对部分经常规治疗后症状无改善的TS患儿进行有关病毒方面的检查，发现这部分患儿病毒感染检出率很高。对病毒检测阳性的患儿，停止常规用药，改用抗病毒治疗，一般10d左右抽动逐渐缓解，当感染被控制后，抽动便可停止，且多动及行为问题等改善明显。卢银平等报道TS患儿HCMV DNA阳性率明显高于正常儿童，提示HVMV感染可能是儿童TS的诱发因素之一，其诱发机制可能与病毒感染后使机体细胞免疫功能下降有关，但详细致病机制尚无定论。陈燕慧等报道抽动障碍患儿中HPV-B19-IgM阳性率明显高于正常儿童，部分患儿体内可有HPV-B19持续感染，但未发现CMV和ASO的高感染率。5.3 肺炎支原体（MP）感染2004年Muller等报道TS患者血清中的抗肺炎支原体抗体IgA 较正常儿童明显升高，提示肺炎支原体感染及其感染后所致的免疫反应可能为TS患者病情加重的因素。肺炎支原体主要感染呼吸系统，也可导致神经系统受累，后者受累的表现可在呼吸道症状出现后，或仅有神经系统表现。Green和Kim指出肺炎支原体感染后可导致基底节受累而出现帕金森症状或肌张力障碍，而神经影像学和病理生理学研究指出基底节可能是TS患者的主要病变区。也有报道IL参与了MP感染引起的神经系统疾病，指出细胞因子可能参与了肺炎支原体感染引起肺外损害的发病机制。5.4 白介素（IL） IL是一组由免疫效应细胞及其相关细胞的产物，作为神经系统和免疫系统的细胞问信使，对神经元和神经胶质的功能有调控作用，参与免疫系统和神经递质问的信息传递，与心理反应及精神障碍密切相关，IL可直接或间接影响额叶皮质、海马、纹状体等部位的多巴胺、5-羟色胺等多种神经递质，造成精神活动紊乱。目前已发现脑内神经细胞和神经胶质合成的IL包括IL-l、IL-2、IL-6、IL-10、IL-12、IL-18等。有研究报道多发性抽动症伴发的共病如注意力多动障碍、OCD、焦虑障碍、抑郁障碍、睡眠障碍等精神及行为障碍与IL有一定关系。季卫东等报道发现TS患儿 IL -6水平较正常儿童升高，但 I L - 8水平无差异。5.5 免疫功能关于TS患儿免疫功能方面的研究，也提供了机体感染后可能诱导自身免疫异常的证据。卢艳等报道TS患儿与正常儿童相比，代表体液免疫的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM各项差异均有统计学意义，而代表细胞免疫的T淋巴细胞亚群各项均差异不明显。且送检者ASO仅1例高于正常，推测TS发病并非在ASO感染急期，也可能为其他病原体感染，如MP。谢小玲等报道TS患儿组的C3异常率高于正常组，且患儿的病情和病程与C3异常有一定相关性。C3值低得患者中，病程相对较长，临床耶鲁评分相对较高。经治疗耶鲁评分明显降低的同时，C3值上升并恢复正常。而刘寰忠等报道，TS患者检测的免疫球蛋白、补体、C反应蛋白与正常对照组相比较差异无显著意义，基本在正常范围内。而且临床症状的严重程度与各实验指标之间的检测并无相关关系，得出结论TS患者即使存在ASO感染，对体液免疫并无影响，并非通过此机制发挥作用，因此注射免疫球蛋白治疗无效。总之，目前，此领域的研究仍存在较多的争论，考虑可能的原因与所采用的研究对象和研究样本的大小有关系。6 精神因素早期研究认为TS是个人愿望被压抑或反抗心理的表现，几乎所有患者精神有压力时抽动症状都会加重，有些心理疗法可以使抽动症状缓解，因此精神因素在TS发病过程中是重要的因素。现认为重的心理创伤(家庭、社会)、精神紧张(如学习压力、工作任务等)、惊吓、情绪激动、忧伤、剧烈体育活动、玩电脑游戏、看恐怖或刺激性较强的动画片致精神过度紧张都与TS发病有关。近年来有调查发现TS与家教过严有关，儿童长期生活在紧张和恐惧的环境中，情绪得不到放松，使患儿心理承受能力与外界压力发生偏差而导致发病严情绪波动，7 其他因素 围生期异常：在母孕期或分娩期出现的某些围产异常因素，可能导致脑发育障碍，影响病情的严重性。如母孕期感染、先兆流产、情绪紧张、受到惊吓、妊娠剧吐等，以及生产过程中，早产、难产、过期产等造成患儿窒息缺氧、大脑损伤等，被认为是导致TS发病的重要危险因素。 过敏因素：一些研究者认为TS的症状与变态反应有关。Bruun研究，TS症状的恶化常与季节性变态反应、食物中摄入过敏源及使用治疗变态反应的药物有关。 食物因素：食物添加剂(防腐剂、色素等)、某些食物过敏或过多食用含大量色氨酸的精制食物，将影响5-羟色胺的代谢，可能导致脑内神经递质的平衡失调，诱发TS。颈椎损伤：颈椎损伤可诱发TS，特别是上颈段损伤有直接关系，以环、枢椎脱位最为多见。导致颈头面部肌肉的张力改变和交感神经节刺激，产生适应性反应，出现肌肉收缩或抽动。药物因素：长期或大剂量地应用中枢兴奋剂、抗精神病药物、左旋多巴、卡马西平等，均可能诱发多发性抽动症或使抽动症状加重。环境因素：随着经济的发展，环境污染问题日益突出，而TS的发病率逐年上升，与环境的改变有一定的联系。五、临床表现1 首发症状 TS的首发症状表现为运动性抽动或发声性抽动，可先后或同时出现。通常以眼部、面部或头部的抽动作为首发症状，如眨眼、歪嘴、摇头等，尔后逐步向肩、肢体或躯干发展，可从简单运动性抽动发展为复杂运动性抽动，其中眨眼是TS最常见的首发症状。2 运动性抽动 运动性抽动是指头面部、颈肩、躯干及四肢肌肉的不自主、突发、快速的收缩动作。根据涉及肌群范围、特征性及严重性分为简单和复杂运动性抽动。 简单运动性抽动为突然发生的、短暂、重复无目的动作，通常是一个或几个较小的肌群受累，常常是暴发，以孤立的个别形式出现，如眨眼、耸肩、晃头、眼上翻或鼻翼颤动。 复杂运动性抽动是一种有目的像是执行某一项随意性动作,为协调的连续性动作，如摸鼻子，触碰他人，好象在闻吸样动作，跳跃，秽亵行为(可憎行为)以及模仿行为等。或者表现为无目的复杂性抽动则包括摇头，耸肩，反复踢腿以及各种面肌运动等表现。3 发声性抽动 发声性抽动是指累及呼吸肌、咽肌、喉肌、口腔肌和鼻肌的抽动，这些部位的肌肉收缩通过鼻、口腔和咽喉的气流产生发声。两者均可分为简单性和复杂性两类，但严格来讲，有时简单与复杂抽动之间的界限是不易分清的。前者常表现为反复发出类似动物的叫声、清嗓子、怒吼声、吸鼻声等，后者常表现为反复发出似有意义的语词声，如秽语、模仿语言或重复语言等。4 感觉性抽动在运动性或发声性抽动之前自诉身体局部有不适感，称为感觉性抽动，如压迫感、痒感、热感、冷感等或一种冲动、焦虑的感觉。为了减轻受累躯体部位的不适感出现运动性抽动，为了减轻咽喉部不适感出现发声性抽动，可以将感觉性抽动看做是运动性或发声性抽动的先兆症状。5 行为问题TS患者常合并一些行为相关问题，如强迫障碍（OCD），包括强迫观念或强迫行为或两者皆有；注意力缺陷多动障碍（ADHD）；学习困难（LD）；睡眠障碍（SD）；自伤行为；破坏行为(DB)；情绪障碍（ED）；猥亵行为等。6 伴发症状TS患儿可以伴有癫痫、偏头痛、精神分裂症、神经皮肤综合征等。六、诊断1 诊断存在的问题 由于多发性抽动症的病因和发病机制迄今尚未明确，而各种检查包括神经系统软体征、脑电图、诱发电位、神经影像学检查、实验室检查和神经心理测验等，虽属客观指标，但这些检查仅在部分TS患者中发现有非特异性异常，只能作为诊断的辅助依据，目前尚未找到一种特异的诊断手段来诊断本病。2 诊断注意事项TS的诊断需要详细询问病史，直接会谈，观察抽动和一般行为表现，TS患儿在医生面前，可以短暂控制，易被忽视而漏诊。或者医生、家长对此病认识不够，容易造成误诊，如将眨眼、皱眉诊断为眼结膜炎；鼻子抽动诊断为慢性鼻炎；喉肌抽动引起的干咳误诊为慢性咽炎等，临床误诊率较高。3 诊断标准目前国内外学者倾向于采用美国《精神疾病诊断统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）中有关TS的诊断标准：①具有多种运动性抽动及一种或多种发声性抽动，有时可不一定在同一时间出现。所指的抽动为突然的、快速的、反复性的、非节律性、刻板的动作或发声；②抽动每天发作多次，通常为一阵阵发作，病情持续或间断发作已超过一年，其无抽动间歇期连续不超过三个月；③上述症状引起明显的不安，显著地影响社交、就业和其他重要领域的活动；④发病于18岁以前；⑤上述症状不是直接由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎）。《中国精神疾病分类方案与诊断标准》 CCMD-2-R（1995）：①起病于21岁之前，大多数在2～15岁之间；②主要表现为多种抽动动作和一种或多种不自主发声，两者出现于病程某些时候，但不一定同时存在；③抽动症状一天反复出现多次，几乎天天如此，但在数周或数月内症状的强度有变化，且在一年之中症状缓解不超过两个月以上；④不自主抽动或发声，不能用其他疾病来解释。WHO《国际疾病分类》 ICD-10（1993）：①多种运动性抽动和一种或多种发声性抽动，两者同时出现于某些时候，但不一定必须同时存在；②抽动一天发作多次，几乎天天如此。病程超过一年以上，且在一年之内症状缓解不超过两个月以上；③18岁以前起病。4 鉴别诊断4.1 风湿性舞蹈病 主要从以下几个方面鉴别：主要症状肢体大关节呈舞蹈样运动；不能随意克制，肌张力减低；很少有发声抽动及秽语；可自行缓解或抗风湿治疗有效。血沉、ASO等阳性化验结果有助鉴别。4.2 ADHDADHD主要表现为与其年龄不相称的明显的注意力不集中、活动过多、冲动任性和学习困难综合征，很少或无有肌肉的抽动。4.3 癫痫 TS有其发展规律，多从反复眨眼开始，呈波浪式发展，逐渐发展至颈、肩、四肢及全身。而癫痫在同一患儿身上发作形式比较固定，且发作次数较TS少；TS常伴有喉中发声，而癫痫没有；TS的抽动症状能够被意志控制一段时间，入睡后消失，人多或受到注意时症状明显，而癫痫发作则是突发突止，无法用意志控制，常在睡眠时发作，发作无特定场合；TS虽可有脑电图异常，但多无特异性，没有痫样放电，而癫痫脑电图异常，有痫样放电。此外还需要注意与以下几种疾病鉴别，亨廷顿舞蹈病、肝豆状核变性、苍白球黑质变性、神经棘红细胞病、手足徐动症、迟发性运动障碍、Lesch-Nyhan综合征、感染后脑炎、沙眼、咽炎、小儿精神病相鉴别。5 实验室检查脑电图：异常率为12.5％～66％，表现为非特异性异常，如背景活动脑波慢波化，阵发性中高幅θ或δ活动，枕部α慢节律或不对称、正向波等。视觉诱发电位：有报道指出P2、N2 波潜伏期比正常对照组显著延长，表明患儿视皮层中枢受到一定损害。CT检查：大多数病人无异常表现，仅有少数病人显示有孤立的不重要的脑结构改变，包括脑室轻度扩大、外侧裂明显加深、蛛网膜囊肿、透明隔间腔和大脑皮层轻度萎缩等。MRI检查：大多数TS病人的颅脑MRI检查无明显异常。 七、TS病情严重程度的评估临床上对于TS病情严重程度的判定，主要通过抽动严重程度量表来进行定量评估，TS相伴随的一系列问题，也相应地增加了病情的复杂性和严重性。因此，对TS的病情评估， 应全面的评估，不仅要对症状进行评估，还要评估抽动的性质、病程、当时的功能状况，以及对社交、家庭、学校生活的影响程度。主要的评定量表有：多发性抽动症症状调查表（TSSL）、多发性抽动症问卷调查表（TSQ）、运动性或发声性抽动及强迫症状评定量表（MOVES）、多发性抽动症综合量表（TSGS）、耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）、Hopkins抽动量表（HMVTS）、综合临床印象量表（GCIS）、儿童综合评估量表（CGAS）。其中最为常用的是耶鲁综合抽动严重程度量表，耶鲁评分量表分三个部分，分别对运动性抽动及发声性抽动形式进行评分，主要从数量、频度、强度、复杂性和干扰这5个方面进行抽动严重程度的0～5分级评分，则运动性抽动和发声性抽动分别的计分最高可达25分，二者相加所得的抽动总计分最高为50分，反应了运动和发声抽动症状本身的严重程度；第三部分是总体损害量表，也作0～5级的评分，总分也是50分，反映患儿因承受抽动症状造成的各种压力导致的整体障碍程度，综合患儿在自尊心、家庭生活、社会关系及在学校或工作中的表现等方面出现的与抽动伴随的困难程度加以评分。八、西医治疗 TS是一种复杂的慢性现代病，并非短期内可以治愈，对于诊断明确的病人应该及时进行治疗。治疗前应了解既往接受过哪些治疗、效果如何及有无副作用等。另外，还要注意一些行为问题的治疗，目前已经使用的治疗手段包括心理行为治疗、药物治疗、免疫治疗、手术治疗等，但是后两者不常见。1 心理行为治疗 TS可对患儿自身及其家庭的日常生活和学习带来不同程度的干扰和影响，而且患儿的症状也往往易受情绪波动、精神创伤或学习负担过重等因素的影响而加重。因此，心理行为治疗是必不可少的。 首先是精神心理治疗，这需要医生、家庭、学校三方面的合作。帮助家长正确认识本病，不要可以责备或惩罚患儿，另外，帮助家长和患儿解除一些不必要的思想顾虑，消除他们过分的紧张和担心。例如，创造轻松愉快的环境，合理安排患儿的日常生活，健康合理饮食，避免过度兴奋激动和紧张疲劳，减轻学习负担，不能贪玩电子游戏或看电视等。 其次是行为治疗，主要包括正性强化法、消极练习法、集结练习法、自我监督法、松弛训练和行为反向训练等。对同一病人可以联合使用一种以上的方法。2 药物治疗2.1 氟哌啶醇60年代用于治疗本病，至今常作为首选药，有效率70%～80%。本药可以阻断多巴胺受体，阻断网状结构上行激活系统的a-肾上腺素受体，从而减轻抽动的发生。口服开始剂量为0.5-1mg，每晚睡前顿服；以后每隔4-7天增加剂量0.25-0.5mg，儿童常用治疗剂量为2-8mg/d，分2-3次口服。由于容易引起药源性锥体外系反应，需同时合用抗胆碱能药物，常用安坦。氟哌啶醇的应用需遵循“低起点、慢增长”的原则。 常见的副作用为嗜睡、乏力、头昏、便秘、心动过速、排尿困难，锥体外系副反应。2.2 泰必利 泰必利作用于中脑边缘系统，具有选择性阻滞多巴胺受体的作用，对多发性抽动症的治疗有效，抗抽动作用不及氟哌啶醇，但副作用少，耐受性好，为国内较常应用的药物，可作为首选。 口服起始剂量为每次50mg，每日2～3次口服；然后根据抽动控制的情况适当增加剂量，其治疗量一般在150mg/d 以上时出现症状改善，分2～3次口服，最大剂量为600 mg/d。症状明显控制而无明显副作用或有轻微副作用但不影响学习、生活或工作时为最合适用量。2.3 舒必利 是一种选择性多巴胺D2受体阻滞剂，具有较好的抗抽动作用，病人的耐受性好，可用于TS的治疗。口服起始剂量为50mg，每日2-3次口服；然后缓慢增加剂量，一般治疗剂量为200-400mg/d。其主要副作用是可以导致催乳素水平明显增高，因此女性病人使用过程中可出现溢乳、月经失调或闭经，男性病人出现男子乳房女性化。2.4 利培酮商品名为维思通，选择性单胺能拮抗剂，对中枢系统DA和5-HT具有拮抗作用，同时可以抑制NE的功能，可用于治疗TS，可望成为治疗本病的替代药物。口服初始剂量为0.25-0.5mg，每天分2次服用，视情况逐渐增加用量，每3-7天可增加0.25-0.5mg，最终用量为1-6mg/d，尽可能使用最低有效剂量。2.5 可乐定是中枢性α2受体激动剂，其抗抽动作用是通过刺激突触前α2受体从而反馈性抑制中枢NE的合成和释放，以减弱中枢NE的活动。包括口服片剂和经皮肤治疗的贴片两种剂型，前者口服起始剂量0.025-0.05mg/d，然后逐渐上调至最小有效剂量，每3-5天增加0.05mg，学龄儿童全天治疗剂量在0.15mg-0.25mg之间，开始每天分两次服用，以后每日分3-4次服用，每日总量不超过0.5mg。后者经皮肤治疗是利用药物库与皮肤表面间药物浓度梯度和控释膜的控释作用，使其以基本稳定的速度向低浓度的皮肤一侧释放，副作用比较少，依从性好，临床应用较多。 此外，临床报道中应用丙戊酸钠、托吡脂治疗TS，尤其是近年来对于新型抗癫痫药托吡脂的报道较多，其治疗TS有一定确切疗效，也有一定的优势所在，但对作用机制、副作用、远期疗效评估、及停药后复发等问题尚需进一步探讨研究。九、中医辨证治疗中医历代文献中未发现多发性抽动症病名的记载，但其相似症状可见描述。根据中医五行学说及脏腑辨证观点，历代中医学者多把本病归于“肝风”、“抽搐”、“慢惊风”、“瘈疭”、“筋惕肉膶”等范畴。我们在临床认识到本病的发生有先天不足和后天失养两大方面。根据“风胜则动”的原则，不管任何部位的抽动，中医理论称为“风”。“风为阳邪，其性善行而数变”，其特性流动急速易激荡， 变化很快，或上或下，所以临床上当一组抽动症状缓或消失时又会出现另一组抽动，或在原有基础上又增加新的动症状。风性轻扬，巅顶之上，唯风可到，故头面部的各种抽症状多见。“诸风掉眩，皆属于肝”，肝风内动为本病的基本病理特征。同时又与心、 脾、 肾及肺脏有密切的关系。总之主要责之于五脏功能阴阳不协调，病理产物责之于痰、瘀两大方面。结合临床经验，我们对多发性抽动症辨证分为以下几型。1．风邪犯肺证 主症：眨眼、搐鼻、清嗓、撅嘴、摇头干咳等头面、咽喉部症状明显，常因感冒等呼吸道感染而加重或反复，常有过敏性鼻炎病史或反复呼吸道感染病史，舌质偏红，或舌边尖红，苔薄黄或薄白。治则：宣肺解表，平肝熄风方药：熄风静宁汤加减。常用药辛夷，苍耳子、玄参、蝉衣、全蝎、葛根、伸筋草、白芍、板蓝根、山豆根、菊花、甘草。咽充血明显者加连翘、薄荷；喉中有痰加半夏；肢体抽动明显者加蜈蚣；眨眼明显者加石决明、夏枯草；病程长者加红花、丹参、鸡血藤。2．肝火亢盛证主症：摇头、耸肩、挤眉眨眼、撅嘴、踢腿等不自主动作。动作频繁有力，伴烦躁易怒，或喉中发声，咳嗽喊叫，咽喉不利，红赤作痒，冲动任性，唇红目赤，大便干结，小便短赤，舌红，苔白或黄，脉弦滑或滑数。治则：清热泻火，平肝熄风方药：千金龙胆汤加减。常用药龙胆草、钩藤、柴胡、黄芩、桔梗、芍药、茯神、甘草、蜣螂、大黄。抽动明显加全蝎、蜈蚣、生龙骨平肝熄风止痉；异常发声者可加蝉衣、僵蚕、玄参、板蓝根、山豆，既可清热利咽，也可控制发声；鼻子抽动者加辛夷、苍耳子以宣窍通鼻；兼有痰热，喉中发声，加胆南星，天竺黄化痰清热。3．痰热动风证主症：起病较急，肌肉抽动见于头面、躯干、肢体等不同部位，动作多、快、有力，喉中有声，秽语频发，伴喉中痰鸣，烦躁口渴，睡眠不安，舌质红，苔黄或厚腻，脉弦滑。治则：泻热化痰，清心平肝方药：黄连温胆汤加减。常用药半夏、陈皮、半夏、黄芩、制大黄、黄连、竹茹、曹蒲、郁金、钩藤、天竺黄、沉香末等。痰火较重，便秘难解加大黄、芒硝泻火通便；痰火壅盛加瓜篓皮、青檬石；肝风明显者加天麻、钩藤、白芍、全蝎平肝熄风化痰以制动；秽语频繁者加菖蒲、半夏、郁金豁痰通窍。4．脾虚肝亢证 主症：抽动无力，时发时止，时轻时重，双眼频频眨动，皱眉，耸鼻，撅嘴，喉中“吭吭”作响。精神倦怠，面色萎黄，食欲不振，饮食偏嗜，形瘦性急，睡卧露睛，夜卧不安，吮指磨牙，大便溏薄或干结，小便清长．舌淡，苔薄白或腻，脉弦细而滑。治则：扶土抑木，熄风定痉方药：归脾汤加减。常用药炒白术、当归、茯苓、黄芪、远志、龙眼肉、酸枣仁炒、太子参、木香、炙甘草。抽动频数加白芍配甘草以柔肝缓急；肝气旺者加钩藤、青礞石；积滞纳差加鸡内金、焦三仙以健脾助运；心气虚者可加甘麦大枣汤；肾虚者加熟地黄、山药、山萸肉、生龙骨、生牡砺、鹿角霜等。5．痰湿阻窍，肝亢风动证主症：可见部分运动肌抽动，如手指末端不自主抽动，眨眼，口角抽动等，喉中有痰。体型偏胖，喜食肥甘厚味，面色无华，喜卧恶动，性格沉闷易怒，舌质淡，舌苔腻滑，脉弦滑。治则：健脾化痰，镇肝熄风方药：二陈汤加减。常用药半夏、茯苓、陈皮、生姜、大枣。痰阻气滞，血脉瘀阻加丹参、红花、地龙活血化瘀通络；冲动任性、性情执拗者可酌加柴胡、黄芩、桅子、当归、炒白芍、夏枯草等；痰阻气滞，经气不通，项背强直不适加葛根、鸡血藤、伸筋草解痉活络；抽动重者则加用全蝎、蜈蚣二药辛温燥烈、性猛走窜，最能搜剔风邪、开痰行滞，但用量不宜过大。6. 肝肾不足、阳亢风动证：主症：挤眉弄眼，耸肩摇头，喉中时有吭吭声，眩晕耳鸣，智力低下，注意力不集中，头目胀痛，面红，盗汗，患儿出生时常有高危因素存在，舌淡，苔白，脉细数。治则：滋补肝肾，养血熄风方药：六味地黄丸加减。常用药熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。夜眠不安者加琥珀、煅龙牡、珍珠母平肝潜阳、宁心安神；急躁易怒者加白芍、甘草以养血柔肝，缓中止痛，敛阴收汗。抽动明显者加鸡血藤、伸筋草、川芎、丹参以活血化瘀，舒筋通络；阴虚津亏，口渴欲饮者加玉竹，石斛以养阴生津止渴。十、临床用药经验1 从肺论治我们在临床观察中发现，有一部分患在上呼吸道感染后出现多发性抽动症状，或致原有的多发性抽动症复发、加重，该型患儿临床上以头面部的各种简单性抽动为主，如眨眼、皱眉( 挤眉) 、撅嘴、 歪嘴、伸舌、摇头、吸鼻、 耸鼻、耸肩等， 抽动的频率、幅度较轻，常仅有1—3个抽动症状，多伴有咽喉红肿，声嘶或时有咳嗽，舌边尖红，脉浮数或弦数等风热上扰的症候。是因肺为娇脏，卫外不固，感受风亦能引动内风，往往风动则火生，火盛则风动，风火相煽，抽动乃作；或因传变他脏引起他脏病变。刘弻臣教授提出认为小儿气机紊乱与肺密切相关，小儿“肺常不足”且肺位最高，故易为外邪所侵，易传变于他脏而引起他脏病变。肺金有病，不能正常发挥抑制肝木的作用，则肝木有余，有余之肝木又可乘脾致脾虚。主张从肺论治，治宜宣肺解表、平肝熄风，熄风静宁汤加减（辛夷，苍耳子、玄参、蝉衣、全蝎、葛根、伸筋草、白芍、板蓝根、山豆根、菊花、甘草），咽充血明显者加连翘、薄荷；喉中有痰，加半夏；肢体抽动明显者加蜈蚣；眨眼明显者加石决明、夏枯草；病程长者加红花、丹参。2 平肝潜阳肝常有余，外感内伤均可使肝气亢盛，刚性之脏，易于动风，风阳上扰，伤及头面故见头面部肌肉不自主抽动，肝气不舒，肝风内动，欲畅其通达之性故喉中有异声或口出秽语，肝阳上亢故抽动有力而频繁，声音响亮，且性情急躁、执拗易与人争吵，甚至打架斗殴。舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦数。用平肝潜阳法，用重镇之品直捣病因，使肝风平熄，肝阳潜镇，而抽动渐止，秽语渐消。常用药物：石决明、僵蚕、钩藤、地龙、生白芍、葛根、全蝎、生龙牡，在原方基础上加减，连服15-30剂，抽动症状控制后，再用扶正固本之品。平肝潜阳法可以做为治标之法，适用于各型抽动—秽语综合征的急期，即抽动症状最明显时期，以达尽快止抽的目的。待抽止后，再行辨证论治。3 养血活血风善行而数变，抽动应为风证。当抽动-秽语综合征患儿伴有消瘦、面色萎黄不华、纳差等脾胃不足症状时，即为脾虚化源不足，气血生化无源而致的气血虚弱，气虚无力推动血脉运行而致气虚血瘀，血不养筋则表现不同肌群的抽动。据血行风自灭的原则，通过养血活血法治疗抽动—秽语综合征，对气虚血弱者有效。常用药：丹参、当归、川芎、 白芍、生熟地、桃仁、红花、地龙等。根据病情酌加平肝熄风之品如菊花、龙骨、牡蛎、双钩、僵蚕等。脾胃虚弱者加用茯苓、党参等健脾益气之药物，佐以行气之陈皮、枳壳，加减化裁连续服至症状消失后，服健胃行气药以扶正固本，巩固疗效。4 疏肝理气肌群抽动伴有面色红赤，性情急躁，异常发音高亢有力，纳呆便干，舌质红，苔微黄，脉弦，病情反复与情志因素关系密切。此乃肝气郁结，情志不舒，肝失条达，气机不畅所致，治宜疏肝理气解郁。当用柴胡舒肝汤。主要药物：柴胡、枳壳、香附、川芎、郁金、白芍、芦荟、旋覆花、代赭石、生龙骨、生牡蛎等。方中柴胡、香附、枳壳疏肝理气，郁金理气解郁，旋覆花、代赭石平肝降逆，芦荟泻火通便。气郁日久化火， 内热过盛加山栀、胆草泻火清肝。全方合用，既清泻郁热，又舒肝理气，肝火泻，肝郁解，病愈而无后患。抽动秽语综合征与情绪波动关系密切，且有胸闷憋气，身体消瘦，舌质红，少苔或无苔，脉弦细，属肝肾阴虚，肝失所养而致肝气不舒证，此时可用一贯煎治疗。一贯煎即是为肝肾阴虚、肝气不舒而设。此时的肝气不舒，不能用香燥疏肝之剂，因此气之所以滞是由津液不充而致，用之势必使液更耗而气更滞。而一贯煎用大量柔润养阴之品以滋肝肾之阴，独加一味川楝子以调肝木，即治本为主，少加调气之品以疏肝，以达滋补肝肾之阴，养阴以舒肝的目的。常用药物：当归、枸杞子、川楝子、钩藤、菊花各9g，防风、柴胡各6g，生地15g，沙参、麦冬各12g。十一、体针疗法1．风邪犯肺证针灸处方：百会、神门、四神聪、足三里、风池、大椎、外关、列缺、合谷刺灸法：风池用补法，大椎用泻法。余平补平泻。一日一次，30次为一疗程。2．肝火亢盛证针灸处方：百会、神门、四神聪、足三里、风池、太冲、照海。刺灸法：百会、四神聪、照海、神门平补平泻；风池、太冲用泻法。一日一次，30次为一疗程。3．痰热动风证针灸处方：百会、神门、四神聪、内关、足三里、公孙、丰隆、天枢。刺灸法：足三里施以补法，丰隆、天枢泻之，余以平补平泻。一日一次，30次为一疗程。4．脾虚肝亢证针灸处方：四神聪、百会、神门、足三里、中脘、太冲、大椎、风池、风府。刺灸法：足三里、公孙、中脘施以补法，风府、大椎、筋缩泻之，余以平补平泻。一日一次，30次为一疗程。5．痰湿阻窍，肝亢风动证针灸处方：四神聪、百会、神门、足三里、中脘、丰隆、公孙、太冲、印堂。刺灸法：公孙用补法，丰隆用泻法。余平补平泻。一日一次，30次为一疗程。6．肝肾不足、阳亢风动证针灸处方：四神聪、神门、百会、足三里、太溪、太冲、行间、风池、印堂。刺灸法；太溪用补法，太冲、行间用泻法，余皆平补平泻。一日一次，30次为一疗程。十二、头部针刺法主穴：额中线、顶中线、顶旁1线、头部舞蹈震颤区、百会、四神聪、三风(风府、风池、风门)。配穴：频繁眨眼、皱眉者配枕上正中线，额旁l线、太阳、睛明、丝竹空；肢体抽动者配顶颞前斜线；异常发音者配颞后线、天突、廉泉；皱鼻严重者配迎香；撅嘴、歪嘴者配地仓，颊车；喉中呜呜声者配廉泉；耸肩者配风池(双)；风邪犯肺证配印堂、太阳、迎香；痰热动风证配大椎；痰湿阻窍，肝亢风动证配水沟。手法：施平补平泻手法，一次性不锈钢毫针与头皮呈15°～30°角进针，留针时间1h，在留针期间约每隔15 min进行间歇行针。十三、耳穴贴压主穴：神门、皮质下、内分泌、心、肝、肾。配穴：睡眠不实者加心穴；眨眼者加眼穴；嗅鼻者加外鼻穴；头面部抽动明显者加面颊、额；上肢抽动明显者加肩、肘；下肢抽动明显者加膝、髋；躯干抽动明显者加胸、腹；风邪犯肺证风溪、额；肝火亢盛证肝、胆；痰热动风证加耳尖、肝阳；痰湿阻窍，肝亢风动证加脾、缘中；肝肾不足、阳亢风动证加枕、脑点；脾虚肝亢证加脾、胃。用法：耳廓局部用75％酒精常规消毒后，将王不留行籽固定于耳穴上，每日按压5一6次，每次按压2-3分钟。1月一疗程。每隔日贴l次，两耳交替，以10次为一疗程。