今天，有朋友在MSN上问我：“你觉得中国未来5年后，医疗改革会如何”？

我突然反问他：“那在过去的5年内，中国的医疗改革又改变了些什么”？

我的朋友想了想：“好像看病更贵了，医疗纠纷更多了。现在啥也贵，感冒发烧都要500多块，现在都病不起了”。

我这位朋友还赚的是所谓小白领的钱，仍然感觉到看病的压力。农村更有句话叫：“小病靠扛，大病靠躺”。

到底中国医改会走向何方，这个动向会引发什么格局的变化？又会是哪些人的机会？带着这些疑问，我上网搜索到了一份完整的新医改方案，并且打印了出来逐字阅读。

在分析新医改之前，我还搜寻回顾了一下中国过去的医疗改革。

一九九二年，又是一个春天，有一位老人在中国的南海边写下诗篇。

解决了知青回城转变为个体户，解决了对越自卫反击战胜利之后全国大裁军转业就业，解决了农民家庭承包责任制提高了农民干活积极性和责任性，解决了姓资还是姓社，唯独剩下工人还在体制内一杯茶一张报一场学习一场报告。这是中国80年代末的中国社会。

1992年，中国解决了国内基本大局后，就开始大展宏图。对外是引商引资，对内是解决早已政府不堪重负的国有企业。国有企业由于体制问题，还一直停留在计划经济。计划内计划外、双轨制，倒爷这个词不提了，流氓这个词不提了，出现了大款这个令人羡慕的词。过去叫傍大款，现在叫小三。

改革计划经济、国家上下一盘棋的状态，首先从取消各种票。那是为了在物品短缺经济状态下人为控制消费的一种手段。然后就是让军队剥离三产，让国企剥离三产。把国企办小社会的幼儿园、小学、医院、电影院通通都和企业剥离了。

过去看病，都是公费报销。医院员工的工资也都是和普通工人一样都是有杠杠级别的，都是死工资。现在要市场经济，要自负盈亏。这一下就有了积极性。改善医院硬件，改善医院服务态度，医院开始做广告，开始找形象大使，开始有医生坐诊营销，当然也有了开药提成，必不可少的在省级医学杂志上代发论文，出去旅游学习。中国医院信息化第一波建设热潮，就是在这种背景下产生的。一方面，患者花自己的钱了而不是公费报销，所以开始对医院的服务态度、效率、质量都有了高要求。另一方面，过去患者看病得去单位定点医院才能公费报销，这下反正也没有公费报销，哪里能看好病患者就去哪里。于是，医院不得不开始上信息化，为了应对拥挤的患者，也为了应对跑冒滴漏（公费医疗的年代根本没人管，因为和自己的利益没什么关系）。这就是医疗信息化第一波潮流的真实需求，这也是医疗信息化的第一波IT价值。

但是问题来了。公费医疗是没了。但是本来过去在计划经济每个人的工资都是死工资，每月最多七八十块，现在一下子市场经济了，病一回还真掏不出钱来。怎么办？

但是，国家也没钱啊。如果国家有钱，国家就不这样医改了。中央财政不堪重负，于是搞起了分税制，全国就这些企业这些税收，哪些归中央政府，哪些归地方政府支配。

问题总需要解决。那就是开始了社保。所谓的社保，就是过去我们常说的三险一金，也就是养老保险、失业保险、医疗保险，以及住房公积金（因为公家也不给分房了）。这三险一金是这么回事，个人工资扣除一部分，企业扣除一部分，国家财政承担一部分。于是，首先拿有工作有工资的人来做试点。于是，就出现了城镇职工社保，后来还有了城镇居民社保（没工作，但是城镇人口，还有一点经济承受能力），最后搞了新农合。中国搞的是全民有保障的路线。美国直到今年才勉强通过了全民医保议案（当然还是有不少明门槛暗门槛），还不知道能不能执行的下去。

第一次医改，其目标是为中央财政减负，医院作为一个以社会公共卫生医疗服务为重心的事业单位，肯定是财政来支出。但是，中央搞的是全民医保方案，那么肯定要由中央财政出面牵头。再说了，自从分税制后，中央政府控制的央企主要工作在垄断资源和垄断政策的行业中，占有极好的产业链位置，渐渐央企发财，地方的非垄断资源国有企业和地方民营企业都在央企的攻城掠地之下难以招架，地方政府当然也没有钱来负责当地的医疗保障。

中央是松了一口气。但老百姓仍然是看病难看病贵。大早上排队都晚了，专家号不是被票贩子攥手里了就是被前天晚上就来排队的人们给挂走了。干什么都排队，就连抽个血也排队，缴费也排队，拿药也排队，就是看病，被5分钟打发出来了。原来忙活了一上午就为了等这5分钟，价格您还别嫌贵，态度您还别嫌不好，您看看这人挤的，嘈嘈杂杂的，你每天看着你难道不觉得心烦吗？

看病难，看病贵。是本次新医改希望解决或缓解的问题。

新医改是怎么解决的呢？

看病难。难在大医院都人满为患，小医院门可罗雀。人都扎堆了，那能不难么？怎么办？国家想了三招：

1 你可以到大医院去看病。但社保报销的比例少。通过经济制裁。

2 积极投资中小医院，帮助中小医院改善硬件环境，投入医疗设备、分配医学院大学生、培养专门用于中小医院看一般病的全科医生、给中小医院医生提供培训机会、给中小医院医生提高工资。让中小医院尽快赶上来，这样患者就医就慢慢的分流了。

3 另外，医疗人才的难以流动也是个问题。医生跳槽，那可比不上现在在私企干活的人说走就走。让人才有流动的渠道，人才不会都扎堆在大医院。这样，医院之间的医疗能力也就均衡了。本来现在医生已经靠坐堂、会诊之名借调学习、诊疗、给人做手术、培训讲课。现在只不过公开化正式化，让人才流动更多种形式并存。

当然，物以稀为贵，解决了上述这三点，看病贵也会有所缓减的。

那咱们再来说说新医改是怎么解决看病贵的。

第一，国家搞了多种形式的医保，尽量保证全员医保。现在农民都有了新农合，现在还准备把儿童也纳入进医保范畴。国家、地方政府、企业、个人，各自掏一部分，于是就成了。多种来源渠道的看病钱，就缓减一些看病贵。但由于我国社保制度运作时间短经验不足，而且我国各地经济状况人口特征状况不一，而且人口数量巨大，这点微薄的医保使用的捉襟见肘。但有一点总比过去一点没有要强。

第二，国家控制基本用药目录。让常见病常见药到一个老百姓能接受的价格。但是，上有政策下有对策，药厂一看不赚钱，赶快换个名字、换个剂型、换个包装、换个规格，就继续摇身一变堂而皇之的卖高价。这种现象的存在让基本用药目录名存实亡。

第三，现在人满为患的主要是国家公立医院，人们在私人小医院看病的毕竟还比较少。但公立医院，其实在平时看病收费之余，他们还承担着国家医学研究、疾病控制、传染病、职业病、精神病、妇产与儿童、疫苗、紧急救治、援外、支农、支边。所以，国家还得给这些医院以补偿。把药品限价，转为服务收费和财政补助。提高服务收费（所谓医生看病那点5分钟时间），加大财政补助，是国家来加大给公立医院投资，以用于重大医疗设备购买、重点学科发展、离退休人员费用。

公立医院的改革，这一直是医改的难点，因为公立医院一般都人才雄厚资金雄厚科研临床研究力量雄厚，品牌一直是硬招牌，影响力很大，所以利益拉锯也很难办。

这次，国家的政策是：把公立医院当作以社会公共卫生为重心的医疗机构，又回归到救死扶伤的定位上。医院发展需要的钱，不需要以后再从病人身上琢磨了，国家主动给掏钱。

从公立医院药品不能加价，到人命危急时医生可以签字，如果急救那就先看病再付钱，等等举措都彰显着国家决策的转变。这是解决看病贵，解决医患矛盾的很重要的举措。

而这，才是新医改最最影响历史进程的一个动作。往往，不起眼的事情，轻描淡写的一段话，往往会成为改变历史的那个点。

如果公立医院放弃了以经营盈利为重心，转型成为以病人服务为中心的公共服务机构，那医疗信息化该如何变化？围绕算账核算为重心的HIS该怎么变化？

不过，本届政府的重点使命是解决农民问题（上届政府的重点使命是解决工人问题），所以本次医改也只是说年的改革方向。短短两年时间很快就匆匆一过，公立医院的医改也不会大规模的成型，一切都需要静等下一个十年。咱们不是要在２０２０年进入普遍小康生活吗？那么，公立医院的改革方向必定如此。

５年后，对，就是这样。

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         作为医疗信息化建设的重要组成部分，电子病历的使用正成为一种趋势。回顾我国这些年来电子病历的应用发展历程，电子病历应用的范围在日益扩大，并朝着广度和深度双方向发展，人们对电子病历的概念理解也开始从朦胧意识阶段向理性现实阶段转变。但是，尽管如此，受到体制等各方面因素的影响，它的发展同样也遇到了一些瓶颈。Springboard Research中国区资深分析师刘经纬介绍了他眼中的医疗信息化建设。

电子病历建设面临利益角逐

　　“政府一直在大力倡导电子病历的应用，这是医疗信息化未来发展的重点与方向，尤其是在区域医疗的发展过程中，它能起到很大的作用。”

　　刘经纬讲到，当下我国各地区推进电子病历的应用大致分为两个方式：一是国家试点工程，在城市和农村建立健康平台。就像广东佛山医院，前不久在市卫生局与万达信息股份有限公司、广州市慧通计算机有限公司共同合作下，启动了社区卫生服务信息系统、全市卫生信息系统、区域电子病历系统的建设。到明年6月止，市民持“电子病历”在8家医院和南海区医疗机构，其身份识别、治疗信息互通将再无障碍;二是有能力的医院将自己出资，开始牵头建设电子病历。“这种情况今年在浙江、广东等省份开展得比较多。例如广东中山大学附属第一医院、广州医学院附属肿瘤医院都已经开始项目。现在，政府并没有相关政策明确必须要建立电子病历和健康档案，而只是鼓励去尝试，这就有很宽的限度让各区域和医院自行发挥。但不容乐观的是，大部分城市建立电子病历都是以医院个体为单位，这犹如一座座孤岛，并没有使它完全推广开来。”刘经纬说。　

　　电子病历在中国的推广应用受到了区域局限性的制约，这和经济与人口数量有很大关系。一般是经济比较发达、人口总量相对较少的地区，电子病历建立的比较完善。作为城市试点的厦门在两年内建立了100万份电子病历，现在已经居于全国领先的地位，整个城市中的36家医院均可以进行信息传递和共享，约占整体的70%。

　　那么电子病历在国内的推广到底遇到了什么阻碍和挑战呢?记者归结为以下三点：

　　第一，电子病历应用的利益相关者众多，这其中包括患者、临床医生、医院管理者、社区医生、医疗保险、公共卫生、卫生行政、科研机构等。这些利益相关者在电子病历信息采集和使用中扮演着不同的角色，提出了不同的功能要求和信息标准。可以设想，如果要把创建于不同历史时期，分散存放在不同机构和部门，又隶属于不同所有者的数据资源进行整合，形成一个完整逻辑实体，还要给不同的人按不同的要求使用，这件事情会有多难。不但要解决技术难题，还要解决体制机制，规范管理各方面的问题。

　　第二，电子病历信息资源时空跨度大。由于居民流动性大，生命长期性，信息分散在不同地区、不同机构，因此电子病历的数据标准规范统一后才能共享。不同地区，不同机构的业务要求不一致，都要从各自视角对数据和信息标准提出要求，这无疑是电子病历资源共享面临的严峻考验。电子病历信息资源开发和共享，也要经历一个从低级向高级发展的渐进过程。

　　第三，电子病历信息内容的复杂性。医院信息化实践证明，电子病历信息的复杂性是其他任何领域无法比拟的，因而导致电子病历信息标准开发投入很大，效益回报不明显。特别是这些信息标准的属性应该属于公共产品类别，但是政府没有足够的预算支持电子病历标准的开发，而没有电子病历信息标准，就难以实现信息交换的要求。正是电子病历信息内容的复杂性，才导致电子病历标准滞后，因此目前电子病历应用只能是个性化、小规范，局部项目首先启动。通过实践，提出信息标准使用的技术规范。当今世界各国政府都没有，也不可能立即拿出一个完整的电子病历标准体系，政府只能扮演引导标准开发和选择的角色。

        综上所述，电子病历应用发展对传统医疗服务模式必然会提出挑战，要求创建新的业务需求模型，要求建立新的信息系统逻辑架构和新的数据标准体系。这同样需要一个长期研究和发展的过程。

新医改下，CIO应跟上前瞻IT的脚步

　　不仅是电子病历的推进，新医改各条意见也对医院的管理提出了更高的要求。医院现在好似一个政府机关的非盈利结构，收入可能来自于技术或其他方面。但新的医药卫生体制对行业产生了重大的影响，从信息化的角度来看，医院需要与时俱进，加速自己的发展，这就对医院信息化的建设提出了更高的要求：

　　首先是经营医院要像经营公司一样，加强商业性目的。记者认为：医院自负盈亏的压力会变大，这就要求医院提高运营效率，减少成本，管理上一个台阶。“企业上ERP，医院就要上HIS。现在HIS更加偏向于对临床和门诊等外部工作的管理，今后将发展为对医院各项管理、医疗护理、物资经济和科研教学等信息进行有效的管理和应用，实现医院内、外部信息资源共享。但遗憾的是，现在医院对管理还没有上升到这样的高度”;

　　其次是医师的信息化意识要加强。这不只是出现在中国的问题，就是在医疗行业比较发达的美国，这样的事情也时有发生。出于操作性差和对医疗技术的保护，他们没有用好HIS和电子病历，这将大大的拖累医院信息化的建设;

　　第三是CIO的技术水平亟待提高。中国很多医院的CIO都是半路出家，并不是IT背景出身，有时是从业务部门调转过来，IT的专业性是对CIO最大的挑战。虽然他们对业务的熟悉程度无人比拟，但是对IT技术的前瞻性认识还不够，尤其是在IT辅助业务的专业性方面。所以整个医疗行业对IT技术的接受程度很差。刘经纬认为，“这是个需要长期改进的问题。如果院长是对业务精通的人，那么他们应该举起医改的大旗，专门运作医院，成立类似委员会的组织促进此事，才能推荐信息化的建设。同时需要医院做些外部咨询和规划，寻求外部力量帮助医院进行IT规划的完成。”

医疗信息化不能总看“别人”唱主角

　　和其他行业类似，在中国市场上，国内IT厂商在医疗行业的积累和发展远不如国外厂商。前不久在深圳召开的“2009中国国际医疗电子大会”上，不时可以看见IT厂商在会场上穿梭的身影。不仅有传统医疗电子巨头GE、西门子、飞利浦等厂商参与，英特尔、微软、IBM等IT巨头也在展会上以“数字化医疗”的概念亮相，而本土企业也仅有东软、用友等组队参展，这充分证明了中国医疗市场上IT厂商的纷争格局。

         刘经纬表示：“中国做医疗信息化的企业很多，但多是在低端竞争，他们鲜有整体性的解决方案推出，更多的作用发挥在系统局部的应用和集成。这使他们缺少成功案例的积累，导致对行业的影响力较小。”

那么如何解决突破这种窘境呢?一般是说“解决问题，突破困境”

　　分析师认为，中国的IT服务厂商应该在原有技术和服务能力基础上，实现服务范围的进一步拓宽和发展，并提供对IT基础架构生命周期的全程服务，包括咨询、规划、设计、实施和维护保修等IT基础架构的全程服务，并且在理解客户独特业务需求的基础上，依托技术和知识资源以及高效率的管理体系，以成熟的服务解决方案和强大的执行能力为客户提供高附加值服务，积极协助他们通过融合IT与业务提升竞争优势。只有这样才能发展本土IT企业，自己当主角。

2012年，医疗信息化会怎样?
　　毫无疑问，对生命和健康的关注是人类共同的话题。不仅在大城市，在中小城市和广大的农村，乃至边远地区，人们对于高效、便捷、人性化的医疗服务的需求都是巨大的，这推动着我国走上利用信息技术改善医疗服务和体验的道路，并不断探寻更多新的可能。

　　因此，我们看到技术再一次被奉为灵丹妙药。与美国联邦政府将在医疗卫生信息技术领域投入巨资相同的是，中国政府三年将拿出170亿用于医疗卫生信息化建设，这与之前国家每年用于医疗信息化的投资约为50-60亿相比，增量很是明显。此次投资无疑可以让医疗信息化的整体水平上一个台阶，而对于效率低下、又保有丰厚利润的医疗卫生行业来说未尝不是好消息。

　　同时，在此次改革中受利的还有国内外IT厂商，他们在医疗信息化领域的高涨热情也相继点燃，尤其是在嗅到中国8500亿元新医改的巨大商机后。如何将医疗行业整体建设水平和IT技术牵上红线，并让它保持长久默契，新医改将从中做媒。三年一个周期，让我们拭目以待。

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